Cijfers meldingen medisch-specialistische zorg
Zorgaanbieders zijn verplicht ernstige incidenten bij de inspectie te melden. In de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) staat welke incidenten ze moeten melden.
Volgens deze wet moet een zorgaanbieder een incident melden als er sprake is van een calamiteit, geweld in de zorgrelatie en het ontslag van een zorgverlener wegens disfunctioneren.
Dit onderdeel gaat over het aantal verplichte meldingen dat de inspectie heeft gekregen van aanbieders van medisch-specialistische zorg in Nederland van 2019 tot en met 2022.
Verplichte meldingen medisch-specialistische zorg
Onder medisch-specialistische zorg vallen:
- Ziekenhuizen (ongeveer 80, waaronder algemene ziekenhuizen en universitair medische centra)
- Particuliere klinieken (ongeveer 800)
- Revalidatiecentra en
- Abortusklinieken (17)
Wat zorgaanbieders moeten melden bij de inspectie en hoe de inspectie deze meldingen afhandelt leest u in de webdossiers bij Klachten en Melden.
Trends
Het landschap van medisch-specialistische zorg is in beweging. Het aantal ziekenhuizen verandert door fusies en faillissementen en het aantal particuliere klinieken neemt toe. Mensen liggen korter in het ziekenhuis door nieuwe inzichten en vooruitgang in medisch-technologische ontwikkelingen. Daarbij is de gemiddelde leeftijd van mensen die in het ziekenhuis liggen gestegen.
Verbetering kwaliteitssysteem
De afgelopen jaren hebben ziekenhuizen hun kwaliteitssystemen verbeterd om goede zorg verder te borgen. Ziekenhuizen onderzoeken, analyseren en evalueren zaken die zijn misgegaan en zijn daar steeds transparanter over.
Ontvangen verplichte meldingen medisch-specialistische zorg
Ongeveer tweederde van de meldingen die de inspectie jaarlijks krijgt van de sector medisch-specialistische zorg valt onder verplichte melding.
Cijfers 2022
In 2022 heeft de inspectie 828 verplichte meldingen ontvangen van aanbieders van medisch-specialistische zorg. Daarvan gingen 789 meldingen over een calamiteit. We ontvingen 16 meldingen over geweld binnen de zorgrelatie en 23 meldingen over ontslag wegens disfunctioneren.
Aantal ontvangen verplichte meldingen (2019 - 2022)
| | 2022 | 2021 | 2020 | 2019 |
|---|---|---|---|---|
| Calamiteit | 789 | 810 | 856 | 881 |
| Geweld in de zorgrelatie | 16 | 8 | 8 | 11 |
| Ontslag na disfunctioneren | 23 | 26 | 30 | 30 |
Zorgaanbieder doet onderzoek
Uitgangspunt bij een calamiteitenmelding is dat een zorgaanbieder zelf onderzoek doet. Belangrijkste reden hiervan is dat de zorgaanbieder zelf verantwoordelijk is voor goede zorg en het verzekeren daarvan. Een ander voordeel is dat door zelf onderzoek te doen het leereffect voor de zorgaanbieder groter is.
Rol inspectie
De inspectie stelt voorwaarden aan het onderzoek en beoordeelt of de zorgaanbieder het onderzoek goed heeft uitgevoerd. Dit komt ook aan bod in een animatie over wat wij met meldingen van burgers doen. De kwaliteit van de onderzoeken is de afgelopen jaren ongeveer gelijk gebleven op een hoog niveau. Dat blijkt uit de beoordelingen van calamiteitenrapportages van ziekenhuizen.
Categorieën hoofdgebeurtenissen calamiteiten
Na elke calamiteit volgen verbetermaatregelen. Die gelden dan alleen voor de zorginstelling waar de calamiteit heeft plaatsgevonden. Terwijl in andere zorgorganisaties dezelfde soort calamiteiten plaatsvinden. We hebben voor de medisch-specialistische zorg een classificatiemodel ontwikkeld. Hiermee kunnen we beter bepalen waar de grootste risico’s liggen.
De inspectie legt vast welke hoofdgebeurtenis heeft geleid tot de calamiteit. Die komt naar voren uit het onderzoek dat het ziekenhuis meestal zelf uitvoert. Hiermee kunnen ziekenhuizen gerichter verbetermaatregelen treffen. De inspectie gebruikt dit in haar toezicht. Daarnaast kunnen we de ziekenhuissector terugkoppeling geven over waar de grootste risico’s liggen.
Hoofdgebeurtenissen calamiteiten (2019 - 2022)
| | Onderzoek-diagnostiek | Medicatie | Verpleegkundige zorg | Operatief proces | Behandeling-interventie | Apparatuur-materiaal-ICT | Bloedproducten |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 2022 | 43 | 20 | 8 | 11 | 14 | 5 | 0 |
| 2021 | 44 | 16 | 10 | 12 | 12 | 6 | 0 |
| 2020 | 45 | 18 | 8 | 11 | 13 | 6 | 0 |
| 2019 | 44 | 16 | 9 | 11 | 12 | 7 | 0 |
Door afronding kan het voorkomen dat de percentages niet optellen tot exact 100 procent.
Onderzoek/diagnostiek
Bij een groot deel van de calamiteiten is de categorie hoofdgebeurtenis onderzoek/diagnostiek. Deze categorie is ook weer onder te verdelen in verschillende hoofdgebeurtenissen.
Calamiteitenmeldingen hoofdgebeurtenis Onderzoek-diagnostiek (2019 tot en met 2022)
| | 2022 | 2021 | 2020 | 2019 |
|---|---|---|---|---|
| Gemiste diagnose | 7 | 10 | 12 | 13 |
| Vertraagde diagnose | 37 | 30 | 30 | 20 |
| Vitaal bedreigde patiënt niet tijdig herkend door arts | 11 | 11 | 16 | 19 |
| Niet geacteerd op uitkomsten onderzoek | 14 | 16 | 11 | 17 |
| Onderzoek niet uitgevoerd | 4 | 9 | 7 | 8 |
| Uitkomsten onderzoek verkeerd geïnterpreteerd | 6 | 4 | 2 | 8 |
| Onderzoek vertraagd uitgevoerd | 3 | 4 | 4 | 2 |
| Uitkomsten onderzoek niet gecommuniceerd | 4 | 2 | 6 | 3 |
| Onderzoek onvolledig-verkeerd uitgevoerd | 5 | 3 | 3 | 3 |
| Overig | 8 | 10 | 9 | 7 |
Door afronding kan het voorkomen dat de percentages niet optellen tot exact 100 procent.
Medicatie
Bij een groot deel van de calamiteiten is de categorie hoofdgebeurtenis medicatie. Deze categorie is weer onder te verdelen in verschillende hoofdgebeurtenissen.
Calamiteitenmeldingen hoofdgebeurtenis medicatie (2019 - 2022)
| | 2022 | 2021 | 2020 | 2019 |
|---|---|---|---|---|
| Verkeerde dosis | 31 | 24 | 32 | 26 |
| Niet (tijdig) toegediend | 24 | 31 | 19 | 19 |
| Verkeerd medicament | 15 | 11 | 18 | 14 |
| Onterecht gestopt | 5 | 7 | 7 | 14 |
| Niet gestopt | 5 | 7 | 5 | 7 |
| Overig | 19 | 21 | 20 | 21 |
Door afronding kan het voorkomen dat de percentages niet optellen tot exact 100 procent.
Waar vond de calamiteit plaats?
De inspectie kijkt sinds 2018 waar de calamiteit plaatsvond binnen het ziekenhuis. Ook hiervoor gebruikt de inspectie een classificatiemodel, ingedeeld op locatie.
Locaties calamiteit (2022)
| | Kliniek | Polikliniek | OK | SEH | IC | Poliklinische OK, behandelkamer | Beeldvorming |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Onderzoek, diagnostiek | 12 | 13 | 1 | 7 | 1 | 1 | 7 |
| Medicatie | 10 | 3 | 2 | 2 | 1 | 1 | 0 |
| Verpleegkundige zorg | 6 | 1 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 |
| Operatief proces | 1 | 0 | 9 | 0 | 0 | 1 | 0 |
| Behandeling, interventie | 4 | 3 | 1 | 1 | 1 | 2 | 0 |
| Apparatuur, materiaal, ICT | 1 | 1 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Bloedproducten | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
Door afronding kunnen de totalen per categorie afwijken van de cijfers in de tabel ‘hoofdgebeurtenissen calamiteiten’.