Cijfers over meldingen gehandicaptenzorg

Dit onderdeel gaat over het aantal meldingen dat de inspectie heeft gekregen over de gehandicaptenzorg. Het grootste deel hiervan is gemeld door zorgaanbieders. Belangrijk is dat zorgaanbieders en zorgverleners van een melding leren. De inspectie beoordeelde de rapporten die de zorgaanbieders opstelden.

In 2021 ontving de inspectie 282 verplichte meldingen over gehandicaptenzorg. In 2020 waren dat er 275, in 2019 267 en in 2018 kwamen er 264 verplichte meldingen binnen.

• Een calamiteit
  In de Wkkgz staat calamiteit als volgt omschreven:

“Een calamiteit, is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid”.

• Geweld binnen de zorgrelatie
  Als een zorgverlener bijvoorbeeld geweld gebruikt tegen een cliënt. Maar ook bij geweld tussen cliënten onderling met ernstige gevolgen. Bijvoorbeeld seksueel grensoverschrijdend gedrag (SGOG).

SGOG cliënt Een cliënt dwingt een andere cliënt tot seksuele handelingen SGOG hulpverlener/cliënt Een cliënt vertelt een begeleider dat ze gezoend heeft met een zorgverlener SGOG overig Een taxichauffeur betast een cliënt Geweld, niet SGOG Een zorgverlener wordt geslagen door een cliënt en slaat terug.

• Ontslag wegens disfunctioneren
  Dit is aan de orde als de zorgaanbieder een medewerker heeft ontslagen omdat hij of zij zorgde voor onveilige situaties voor cliënten/patiënten. Dit kan diverse oorzaken hebben.

Geweld binnen de zorgrelatie

In 2021 was het aantal meldingen over geweld in de zorgrelatie het grootst. In 2020 en 2018 gingen de meeste meldingen over geweld in de zorgrelatie. In 2019 waren er meer calamiteitmeldingen dan het voorgaande jaar.

Meldingen geweld: intimiteit, seksualiteit en seksueel misbruik

De inspectie heeft de indruk dat zorgaanbieders en zorgverleners nog meer aandacht kunnen besteden aan de normale, gezonde ontwikkeling en instandhouding van sociale relaties (waaronder vriendschappen), intimiteit en seksualiteit. Belangrijk is dat zorgverleners voldoende ondersteund en getraind worden door de zorgaanbieder.

De inspectie wil een bijdrage leveren aan het terugdringen van SGOG. Daarom heeft ze een onderzoek gedaan om inzicht te krijgen in factoren die een rol spelen bij SGOG. Deze inzichten willen we gebruiken in ons (toekomstig) toezicht.

Ontslag wegens disfunctioneren

In 2021 ontvingen we 55 meldingen, net als in 2020. In 2019 waren dat er 57 en in 2018 waren er 33 meldingen van ontslag wegens disfunctioneren.

De inspectie beoordeelt bij disfunctioneren altijd of een zorgverlener een groot risico is voor de cliëntveiligheid. Zo nodig neemt zij maatregelen, zoals het opnemen van een zorgverlener in een register. Zorgaanbieders kunnen dit register via de inspectie raadplegen. 

Het is niet altijd duidelijk aan te tonen of de zorgverlener ook daadwerkelijk schuldig is aan hetgeen waarvan hij beschuldigd wordt. Bij veel meldingen was er mogelijk sprake van een strafbaar feit en werd er aangifte gedaan. Uit de gesprekken met de zorgverleners heeft de inspectie een aantal aandachtspunten gehaald voor zorgaanbieders 

Calamiteiten

De inspectie registreert in welke categorie een melding van een calamiteit valt. Per jaar kan het overzicht van de tien meest voorkomende categorieën verschillen.

In 2021 hoorden de meeste meldingen in de categorie ‘Val- en tilincident’ en in de categorie ‘Overig’, net als in 2020. In 2019 horen ‘badincident’ en ‘deskundigheid/tekort aan personeel’ bij de tien meest voorkomende categorieën. In het overzicht 2018 staan ‘brand’ en ‘gemiste diagnose’, maar niet in het overzicht van 2019.

Val-/tilincident Een uitzendkracht is niet geautoriseerd om in het elektronisch cliëntendossier te lezen en gebruikt daardoor een andere tillift dan normaal voor deze cliënt wordt gebruikt. De cliënt valt en raakt gewond. Suïcide(poging) Suïcide bij tekortkomingen in de zorg en suïcidepoging die ernstig letsel tot gevolg heeft Dagelijkse zorg Een cliënt wordt vergeten en zit hele nacht op het toilet.   Geweld Een cliënt wordt gevonden in haar appartement met zware verwondingen. Is niet te achterhalen hoe verwondingen zijn ontstaan.   Slik-/stikincident Een cliënt met een voedingsadvies voor gemalen voeding krijgt toch vast voedsel. Hij verslikt zich met letsel als gevolg. Brandincident Als er brand op de afdeling is met schadelijk gevolg. Vrijheidsbeperking Een cliënt loopt ernstige verwondingen op tijdens een fixatie. Medicatieveiligheid en -overdracht Een zorgverlener verwisselt de medicatie van twee cliënten Gemiste diagnose Een arts merkt niet op dat een cliënte baarmoederhalskanker heeft. Badincident Omdat het badwater te warm is loopt een cliënt brandwonden op.  Deskundigheid/tekort aan personeel Een zorgverlener reageert niet adequaat op het gedrag van een cliënt omdat zij onvoldoende kennis heeft.   Overig Een cliënt is vermist en moet worden opgenomen in ziekenhuis wegens onderkoeling.