Zorgaanbieders zijn verplicht ernstige incidenten bij de inspectie te melden. Welke incidenten ze moeten melden, is geregeld in de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Volgens deze wet moet een incident gemeld worden als er sprake is van calamiteiten, geweld in de zorgrelatie en het ontslag van een zorgverlener wegens disfunctioneren.
Dit onderdeel gaat over het aantal meldingen dat de inspectie heeft gekregen over de gehandicaptenzorg. Het grootste deel hiervan is gemeld door zorgaanbieders. Belangrijk is dat zorgaanbieders en zorgverleners van een melding leren. De inspectie beoordeelde de rapporten die de zorgaanbieders opstelden.
Aantal ontvangen verplichte meldingen (2019 - 2022)
Aantal ontvangen verplichte meldingen (2019 - 2022)
2022
2021
2020
2019
Calamiteit
98
95
102
115
Geweld in de zorgrelatie
118
132
118
95
Ontslag na disfunctioneren
77
55
55
57
In 2022 ontving de inspectie 293 verplichte meldingen over gehandicaptenzorg. In 2021 waren dat er 282, in 2020 275 en in 2019 kwamen er 267 verplichte meldingen binnen.
In de Wkkgz staat calamiteit als volgt omschreven: Een calamiteit, is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid.
Geweld binnen de zorgrelatie
Als een zorgverlener bijvoorbeeld geweld gebruikt tegen een cliënt. Maar ook bij geweld tussen cliënten onderling met ernstige gevolgen.
Ontslag wegens disfunctioneren
Dit is aan de orde als de zorgaanbieder een medewerker heeft ontslagen omdat hij of zij zorgde voor onveilige situaties voor cliënten/patiënten. Dit kan diverse oorzaken hebben.
Calamiteiten
De inspectie registreert in welke categorie een melding van een calamiteit valt.
Val-/tilincident
Een uitzendkracht is niet geautoriseerd om in het elektronisch cliëntendossier te lezen en gebruikt daardoor een andere tillift dan normaal voor deze cliënt wordt gebruikt. De cliënt valt en raakt gewond.
Suïcide(poging)
Suïcide bij tekortkomingen in de zorg en suïcidepoging die ernstig letsel tot gevolg heeft
Dagelijkse zorg
Een cliënt wordt vergeten en zit hele nacht op het toilet.
Geweld
Een cliënt wordt gevonden in haar appartement met zware verwondingen. Is niet te achterhalen hoe verwondingen zijn ontstaan.
Slik-/stikincident
Een cliënt met een voedingsadvies voor gemalen voeding krijgt toch vast voedsel. Hij verslikt zich met letsel als gevolg.
Brandincident
Als er brand op de afdeling is met schadelijk gevolg.
Vrijheidsbeperking
Een cliënt loopt ernstige verwondingen op tijdens een fixatie.
Medicatieveiligheid en -overdracht
Een zorgverlener verwisselt de medicatie van twee cliënten
Gemiste diagnose
Een arts merkt niet op dat een cliënte baarmoederhalskanker heeft.
Badincident
Omdat het badwater te warm is loopt een cliënt brandwonden op.
Deskundigheid/tekort aan personeel
Een zorgverlener reageert niet adequaat op het gedrag van een cliënt omdat zij onvoldoende kennis heeft.
Overig
Een cliënt is vermist en moet worden opgenomen in ziekenhuis wegens onderkoeling.
Somatische zorg
Dossiervoering/zorgplan
Fysiotherapie
Samenwerking in een zorgnetwerk
Cultuur/communicatie in zorginstelling
Vermissing/ontsnapping cliënten
Apotheek
Huisartsenpraktijk
Vrijheidsbeperking
Infectiepreventie en hygiëne
Geweld binnen de zorgrelatie
Vanaf 2020 wordt het meest gemeld over geweld in de zorgrelatie. Het aantal meldingen ligt in 2022 lager dan in 2021. In 2019 waren er meer calamiteitmeldingen.
Meldingen die vallen onder geweld in de zorgrelatie zijn te verdelen in seksueel grensoverschrijdend gedrag (SGOG) en andere vormen van geweld.
Ontvangen meldingen geweld binnen de zorgrelatie (2019 - 2022)
Ontvangen meldingen geweld binnen de zorgrelatie (2019 - 2022)in procenten
2022
2021
2020
2019
Geweld - SGOG
52
60
59
53
Geweld - niet SGOG
48
40
41
46
Door afronding kan het voorkomen dat percentages niet optellen tot 100%.
