Cijfers over meldingen gehandicaptenzorg

Zorgaanbieders zijn verplicht ernstige incidenten bij de inspectie te melden. Welke incidenten ze moeten melden, is geregeld in de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Volgens deze wet moet een incident gemeld worden als er sprake is van calamiteiten, geweld in de zorgrelatie en het ontslag van een zorgverlener wegens disfunctioneren.

Dit onderdeel gaat over het aantal meldingen dat de inspectie heeft gekregen over de gehandicaptenzorg. Het grootste deel hiervan is gemeld door zorgaanbieders. Belangrijk is dat zorgaanbieders en zorgverleners van een melding leren. De inspectie beoordeelde de rapporten die de zorgaanbieders opstelden.

De cijfers worden binnenkort geactualiseerd naar 2020.

Aantal ontvangen verplichte meldingen

Aantal ontvangen verplichte meldingen
20182019
Geweld in de zorgrelatie12095
Calamiteit111115
Ontslag na disfunctioneren3357
Brontabel als csv (99 bytes)

In 2018 ontving de inspectie binnen de gehandicaptenzorg 264 verplichte meldingen en in 2019 waren dat er 267.

  • Een calamiteit
    In de Wkkgz staat calamiteit als volgt omschreven:

“Een calamiteit, is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid”.

  • Geweld binnen de zorgrelatie
    Als een zorgverlener bijvoorbeeld geweld gebruikt tegen een cliënt. Maar ook bij geweld tussen cliënten onderling met ernstige gevolgen. Bijvoorbeeld seksueel grensoverschrijdend gedrag (SGOG).
  • SGOG cliënt
    Een cliënt dwingt een andere cliënt tot seksuele handelingen
  • SGOG hulpverlener/cliënt
    Een cliënt vertelt een begeleider dat ze gezoend heeft met een zorgverlener
  • SGOG overig
    Een taxichauffeur betast een cliënt
  • Geweld, niet SGOG
    Een zorgverlener wordt geslagen door een cliënt en slaat terug.
  • Ontslag wegens disfunctioneren
    Dit is aan de orde als de zorgaanbieder een medewerker heeft ontslagen omdat hij of zij zorgde voor onveilige situaties voor cliënten/patiënten. Dit kan diverse oorzaken hebben.

Geweld binnen de zorgrelatie

In 2018 gingen de meeste meldingen over geweld binnen de zorgrelatie.  In 2019 waren er meer calamiteitmeldingen.

Ontvangen meldingen geweld binnen de zorgrelatie

Ontvangen meldingen geweld binnen de zorgrelatie in procenten
20182019
SGOG - Patient - Patient34,226,3
SGOG - Hulpverlener - Patient1518,9
SGOG - overig2,58,4
Geweld - niet SGOG48,346,3
Brontabel als csv (148 bytes)

Meldingen geweld: intimiteit, seksualiteit en seksueel misbruik

De inspectie heeft de indruk dat zorgaanbieders en zorgverleners nog meer aandacht kunnen besteden aan de normale, gezonde ontwikkeling en instandhouding van sociale relaties (waaronder vriendschappen), intimiteit en seksualiteit. Belangrijk is dat zorgverleners voldoende ondersteund en getraind worden door de zorgaanbieder.

De inspectie wil een bijdrage leveren aan het terugdringen van SGOG. Daarom heeft ze een onderzoek gedaan om inzicht te krijgen in factoren die een rol spelen bij SGOG. Deze inzichten willen we gebruiken in ons (toekomstig) toezicht.

Ontslag wegens disfunctioneren

In 2018 waren er 33 meldingen van ontslag wegens disfunctioneren en in 2019 waren dat er 57. De inspectie beoordeelt bij disfunctioneren altijd of een zorgverlener een groot risico is voor de cliëntveiligheid. Zo nodig neemt zij maatregelen, zoals het opnemen van een zorgverlener in een register. Zorgaanbieders kunnen dit register via de inspectie raadplegen. 

Het is niet altijd duidelijk aan te tonen of de zorgverlener ook daadwerkelijk schuldig is aan hetgeen waarvan hij beschuldigd wordt. Bij veel meldingen was er mogelijk sprake van een strafbaar feit en werd er aangifte gedaan. 

Uit de gesprekken met de zorgverleners heeft de inspectie een aantal aandachtspunten gehaald voor zorgaanbieders 

Calamiteiten

De inspectie registreert in welke categorie een melding van een calamiteit valt. Per jaar kan het overzicht van de tien meest voorkomende categorieën verschillen. Zo staan ‘brand’ en ‘gemiste diagnose’ wel in het overzicht 2018 en niet in dat van 2019. En in 2019 horen ‘badincident’ en ‘deskundigheid/tekort aan personeel’ bij de tien meest voorkomende categorieën en in 2018 niet. 

Thema's meldingen calamiteiten

Thema's meldingen calamiteiten in procenten
20182019
Val en of tilincident18,926,1
Suicide en of suicidepoging12,312,6
Dagelijkse zorg11,511,8
Geweld6,610,9
Slik en of stikincidenten6,65,9
Brandincident5,7
Vrijheidsbeperking4,92,5
Medicatieveiligheid en -overdracht4,95,9
Gemiste diagnose3,3
Badincident03,4
Deskundigheid of tekort personeel02,5
Overig25,418,5
Brontabel als csv (356 bytes)
  • Val-/tilincident
    Een uitzendkracht is niet geautoriseerd om in het elektronisch cliëntendossier te lezen en gebruikt daardoor een andere tillift dan normaal voor deze cliënt wordt gebruikt. De cliënt valt en raakt gewond.
  • Suïcide(poging)
    Suïcide bij tekortkomingen in de zorg en suïcidepoging die ernstig letsel tot gevolg heeft
  • Dagelijkse zorg
    Een cliënt wordt vergeten en zit hele nacht op het toilet.  
  • Geweld
    Een cliënt wordt gevonden in haar appartement met zware verwondingen. Is niet te achterhalen hoe verwondingen zijn ontstaan.  
  • Slik-/stikincident
    Een cliënt met een voedingsadvies voor gemalen voeding krijgt toch vast voedsel. Hij verslikt zich met letsel als gevolg.
  • Brandincident
    Als er brand op de afdeling is met schadelijk gevolg.
  • Vrijheidsbeperking
    Een cliënt loopt ernstige verwondingen op tijdens een fixatie.
  • Medicatieveiligheid en -overdracht
    Een zorgverlener verwisselt de medicatie van twee cliënten
  • Gemiste diagnose
    Een arts merkt niet op dat een cliënte baarmoederhalskanker heeft.
  • Badincident
    Omdat het badwater te warm is loopt een cliënt brandwonden op. 
  • Deskundigheid/tekort aan personeel
    Een zorgverlener reageert niet adequaat op het gedrag van een cliënt omdat zij onvoldoende kennis heeft.  
  • Overig
    Een cliënt is vermist en moet worden opgenomen in ziekenhuis wegens onderkoeling.