Signalen Jeugdbeschermingsketen - februari 2023

De inspecties hebben in een signaalbrief minister Weerwind (JenV) en staatssecretaris van Ooijen (VWS) in september 2022 aangesproken op hun verantwoordelijkheid voor het stelsel van jeugdbescherming. De inspecties deden dit omdat hun instrumentarium om te interveniëren in de jeugdbeschermingsketen is uitgeput. Gevolg hiervan is dat de meest kwetsbare kinderen verder in de knel komen. De inspecties vroegen met klem om op korte termijn (crisis)beleid te formuleren voor bescherming van kinderen die nu ernstig in hun ontwikkeling worden bedreigd. De minister en de staatssecretaris hebben hierop maatregelen benoemd om de problemen in de jeugdbescherming aan te pakken in de kamerbrief van november 2022 en de verzamelbrief van januari 2023.

De inspecties hebben aangekondigd niet te handhaven als de oorzaak van het niet naleven van wet- en regelgeving in stelselproblematiek ligt. Wel blijven zij de ontwikkelingen in het jeugdbeschermingsveld monitoren en signaleren. Op deze pagina geven de inspecties weer hoe zij deze signalerende rol invullen. Daarnaast publiceren de inspecties de signalen over de jeugdbeschermingsketen.

De informatie en signalen krijgen de inspecties via gesprekken met bestuurders, jeugdzorgprofessionals, via jeugdigen en ouders, uit meldingen van calamiteiten en geweldsmeldingen en via onze inspectiebezoeken.

Om personeelsuitstroom terug te dringen, werken jeugdbeschermingsorganisaties met het ‘Handelingsperspectief en veldnorm bij onderbezetting Gecertificeerde Instellingen’. Onderdeel van deze aanpak is het werken met een wachtlijst en/of doorstroomlijst. 

De inspecties houden zicht op de aard en de omvang van het werken met het handelingsperspectief, zolang dit wordt gebruikt. Zij doen dit door naar het gebruik van het handelingsperspectief te vragen. Daarnaast beoordelen zij de impact van wacht- en doorstroomlijsten op kwetsbare kinderen. Zij doen dit aan de hand van meldingen en burgersignalen die de inspecties binnen krijgen.

Bevindingen februari 2023

Rechterlijke beslissingen niet uitgevoerd

Het noodgedwongen prioriteren tussen kinderen met een jeugdbeschermingsmaatregel vinden de inspecties niet verantwoord en is niet conform de wettelijke normen. Niet elk kind met een maatregel krijgt de noodzakelijke hulp. Rechterlijke beslissingen worden niet uitgevoerd.

Geen vaste jeugdbeschermer bij onderbezetting

De jeugdbescherming is genoodzaakt tot het werken met wachtlijsten en doorstroomlijsten. Negen van de dertien jeugdbeschermingsorganisaties slagen er begin 2023 niet in om aan elk kind met een kinderbeschermingsmaatregel een jeugdbeschermer te koppelen. Dit blijkt uit een belronde van de inspecties. Op de wachtlijsten en doorstroomlijsten staan soms honderden kinderen. De invulling van het wachtlijstbeheer varieert van passief tot actief. Bij een actief wachtlijstbeheer worden wel activiteiten uitgevoerd voor / met een gezin, maar niet door een vaste jeugdbeschermer. Het ontbreken van een vaste jeugdbeschermer veroorzaakt onder andere de volgende risico’s en kwetsbaarheden voor het kind: 

• De rechtsbescherming van het kind en ouders is in het geding. Wachtende kinderen vallen onder de verantwoordelijkheid van de bestuurder en niet onder de verantwoordelijkheid van de jeugdbeschermer. Hierdoor zijn niet de professionele richtlijnen het uitgangspunt en valt het (niet) handelen dus ook niet onder het tuchtrecht. 
• Op kinderen in hun thuissituatie en op kinderen die zijn ondergebracht in een gezinssituatie (gezinshuis/pleeggezin) is geen direct zicht van de jeugdbeschermer. Uit de analyse van calamiteiten en geweldsmeldingen door het Verwey-Jonker Instituut komt dit als een kwetsbaar punt naar voren. 
• Voor kinderen kan na een uithuisplaatsing onvoldoende worden toegewerkt aan een terugplaatsing. Denk aan onderzoek naar en inzet van hulp in de thuissituatie, omgangsregeling met gezinsleden. Dit ondanks de aangepaste richtlijn uithuisplaatsing en terugplaatsing. 

De inspecties hebben deze risico’s en kwetsbaarheden onder de aandacht gebracht bij het ministerie en de jeugdbeschermingsorganisaties. 

Signaal ouder via Landelijk Meldpunt Zorg (LMZ): Een hulpverlener belt met het LMZ namens moeder Maryam. In januari 2022 heeft de rechter een ondertoezichtstelling (OTS) over haar kinderen uitgesproken. Er zou een omgangsregeling worden opgezet. Ook zou gekeken worden naar de schade die de kinderen hebben geleden als gevolg van de situatie waarin zij verkeerden. Dit is niet gebeurd. In januari 2023 liep de periode van de OTS weer af, zonder dat haar kinderen en Maryam de noodzakelijke hulp hadden gekregen. De OTS is hierdoor niet effectief geweest. Twee weken geleden is er een zitting geweest. Hierbij was geen vertegenwoordiger van jeugdbescherming aanwezig, de jeugdbeschermer is langdurig ziek. De rechtbank wist ook niet hoe nu verder. Toch is de OTS verlengd. 
De kinderen staan op de wachtlijst voor een nieuwe jeugdbeschermer.

De FNV heeft vanaf oktober 2022 werkonderbrekingen van jeugdbeschermers aangekondigd, die de afgelopen maanden zijn geïntensiveerd. Opeenvolgend houden de acties in dat bureaudiensten worden afgeschaald, dat jeugdbeschermers geen huisbezoeken meer afleggen en dat jeugdbeschermers de jeugdbeschermingsorganisaties niet vertegenwoordigen bij rechtszittingen van cliënten.

De inspecties houden zicht op risico’s die kunnen ontstaan door de werkonderbrekingen en vragen welke maatregelen bestuurders hierop nemen. Dit doen zij met de informatie die zij uit meldingen en burgersignalen krijgen en door middel van gesprek. 

Bevindingen februari 2023

Bestuurder: De gezinnen lijken meer last te ervaren van het feit dat de jeugdbeschermers zo een hoge caseload hebben dan van de werkonderbrekingen. Zij kunnen daardoor kinderen, ouders en ketenpartners minder spreken dan zou moeten.

Werkonderbrekingen jeugdbeschermers

Onderstaande tekst is op 31 mei 2023 aangepast.

De werkdruk van de jeugdbeschermers is onverminderd hoog. De gevolgen daarvan, zoals uitval en uitstroom van personeel, staan in directe relatie tot de kwaliteit en continuïteit van zorg aan gezinnen en kinderen. Jeugdbeschermers spannen zich in om ook tijdens de werkonderbrekingen (van collega’s) bij spoed bereikbaar te zijn en huis- en rechtbankbezoeken zoveel mogelijk door te laten gaan. Jeugdbeschermers maken ook los van de stakingsacties noodgedwongen scherpe keuzes in wat zij wel of niet doen. Eén rechtbank sommeert jeugdbeschermers ter zitting te verschijnen.  

Bestuurder: Ook los van de werkonderbrekingen worden door de enorme werkdruk al langer prioriteiten gesteld. Dit doen jeugdbeschermers al té lang. Dat doet wel wat met de kwaliteit van zorg, helaas. Het zou beter zijn als ze vaker langs zouden gaan bij ouders en de jeugdigen.

Moeder Willemijn belt naar het LMZ. Sinds oktober 2022 is haar dochter van acht jaar onder toezicht gesteld door de rechter. Met deze kinderbeschermingsmaatregel is het de bedoeling dat haar dochter een jeugdbeschermer krijgt die het kind helpt met veilig opgroeien in zijn/haar thuissituatie. Willemijn geeft aan dat ze vanaf dag één in contact probeert te komen met jeugdbescherming, omdat ze wil dat er hulp wordt ingezet. Willemijn heeft gebeld, maar ze krijgt als antwoord dat er nog gestaakt wordt en dat Willemijn verder niet in gesprek kan met een jeugdbeschermer. 

Instellingen zijn wettelijk verplicht ernstige calamiteiten of geweldsincidenten te melden bij de inspecties. Een calamiteit is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een kind heeft geleid. Onder geweld wordt gerekend, lichamelijk geweld van een hulpverlener tegen een kind of ouder, of bedreiging daarmee, onderling en vice versa. 

De inspecties analyseren periodiek de meldingen. Daarnaast lichten zij meldingen geanonimiseerd uit die illustreren wat de gevolgen zijn van het ontbreken van tijdige en passende hulp voor kinderen.

Bevindingen februari 2023 

Toename meldingen 

De inspecties zien in 2022 een beperkte toename (6%) van calamiteiten- en geweldsmeldingen waar gecertificeerde instellingen op enige manier bij betrokken zijn ten opzichte van 2021. In 2022 was bij 204 meldingen een gecertificeerde instelling betrokken . In een volgend overzicht ‘signalen Jeugdbeschermingsketen’ publiceren de inspecties een kwalitatieve analyse van deze meldingen.

Calamiteit casus Emma 
Emma is 15 jaar, heeft een voorgeschiedenis met negatieve seksuele ervaringen en ze heeft GGZ-problematiek en is onder toezicht gesteld door de rechter. Door de wisselingen tussen jeugdbeschermers gaat informatie bij de jeugdbeschermer verloren. De GGZ-problematiek wordt acuut. Zij moet worden opgenomen voor intensieve behandeling, maar er is geen plek. Ter overbrugging ontvangt Emma ambulante hulp thuis. Bij het inschatten van de in te zetten overbruggingszorg is de voorgeschiedenis van Emma onvoldoende meegenomen waardoor deze niet passend bleek. Hierdoor heeft Emma opnieuw een ernstige traumatiserende gebeurtenis meegemaakt. 

Calamiteit casus Justin
De inspecties ontvangen een melding over Justin. Hij is slachtoffer geworden van fysiek grensoverschrijdend gedrag. Nadat hij met andere groepsgenoten is weggelopen uit de instelling, hebben de groepsgenoten hem mishandeld. Justin heeft voorafgaand aan dit incident niet de passende hulp ontvangen die hij nodig had. Hij is op een intensieve behandelgroep voor jeugdigen met een verstandelijke beperking geplaatst. Gezien de psychiatrische problemen van Justin, maar ook die van zijn groepsgenoten, was dit noch voor hem, noch voor zijn groepsgenoten een passende plek. 

Onderzoeken naar aanleiding van calamiteiten en geweldsmeldingen

Op 16 november 2022 heeft Jeugdzorg Nederland aan de inspecties laten weten dat de gecertificeerde instellingen vanaf 21 november van datzelfde jaar niet meer zullen meewerken aan (verantwoordings)verzoeken, onderzoeken en het uitwerken van onderzoeken naar aanleiding van meldingen bij de inspecties. De inspecties hebben hierop een aangepaste werkwijze gehanteerd tot 1 januari 2023. De jeugdbeschermingsorganisaties zetten de werkonderbreking in elk geval tot half februari 2023 voort als het gaat om (onder andere) het doen van onderzoeken naar aanleiding van calamiteiten en geweldsmeldingen. De inspecties vinden het vanuit maatschappelijk oogpunt belangrijk dat zij juist in deze tijd op de hoogte worden gesteld van de uitkomsten van deze onderzoeken. De aangepaste werkwijze van de inspecties is per 1 januari 2023 vervallen. 

Verbeteren lukt niet

De inspecties zien dat de jeugdbeschermingsorganisaties veelal niet toekomen aan het doorvoeren van verbetermaatregelen na een calamiteit. Dit komt door de structurele onderbezetting en het hoge verloop, werkonderbrekingen en de hoge werkdruk. In de praktijk betekent dit bijvoorbeeld dat scholing van jeugdbeschermers over suïcide of over seksueel grensoverschrijdend gedrag niet van de grond komt. Hetzelfde geldt voor verbeteringen op het gebied van feitenonderzoek. 

In proeftuinen wordt volgens de uitgangspunten van het Toekomstscenario kind- en gezinsbescherming gewerkt en geleerd. Recentelijk is het aantal proeftuinen uitgebreid van zes naar elf. Hierbij wordt toegewerkt naar een situatie waarin kinderen, gezinnen en huishoudens kunnen rekenen op tijdige en passende hulp, ondersteuning en bescherming wanneer dit nodig is. Versnelling van het Toekomstscenario is beoogd, om de druk op de jeugdbeschermingsketen te verminderen. 

De inspecties volgen de ontwikkeling in de praktijk hiervan vanaf het voorjaar van 2023.  

Zowel in het Toekomstscenario kind- en gezinsbescherming als de Hervormingsagenda Jeugd is voor lokale teams een centrale rol weggelegd in de bescherming van kwetsbare kinderen. 

De IGJ is een toezicht gestart naar deze lokale teams. In 15 gemeentes verspreid over Nederland bezoekt de inspectie lokale teams en onderzoekt de kwaliteit van hun triage, probleemanalyse en planvorming, of deze cliëntgericht zijn en of die door vakbekwame professionals worden uitgevoerd. Hieruit volgen 15 individuele rapportages en één overkoepelend rapport, waarin de IGJ de relatie legt tussen haar bevindingen en het Toekomstscenario kind- en gezinsbescherming.

Bevindingen februari 2023

Medewerker lokaal team: Er kan een moment zijn dat gezinnen in het vrijwillig kader niks meer willen. Als er veiligheidsissues zijn, dan gaat dat niet. Dan zie je bij de jeugdbeschermingstafel  wachtlijsten. In de tussentijd zijn wij verantwoordelijk voor de veiligheid van kinderen in gezinnen die niets met ons te maken willen hebben. Bij de Raad voor de Kinderbescherming is ook een wachtlijst, bij de rechtbank. Soms zijn we een jaar verantwoordelijk voor mensen die de deur niet open doen.

Druk op de lokale teams

De wachtlijsten bij de Raad voor de Kinderbescherming en bij de gecertificeerde instellingen zorgen voor druk bij de lokale teams. De lokale teams blijven dan verantwoordelijk voor het kind op de wachtlijst. Ook als zij vaststellen dat zij met hun inzet en de inzet van vrijwillige hulp de onveiligheid van een kind onvoldoende kunnen afwenden. Problematiek van kinderen verergert doordat passende hulp uitblijft. 

Wachtlijsten bij lokale teams

Sommige lokale teams kennen wachtlijsten, ook voor kinderen die in acute onveiligheid verkeren. De IGJ kwam een voorbeeld tegen waarbij kinderen in acute onveiligheid zeven maanden moeten wachten totdat het lokale team met de hulp kan starten. 

Medewerker lokaal team: We proberen zo goed en zo kwaad als het gaat zicht te houden. Het is niet zo dat de Raad voor de Kinderbescherming daar een actieve rol in pakt. Er wordt niet bij ons nagevraagd: Hoe gaat het nu? Deze kinderen wachten al een tijdje?

De inspecties hebben sinds 2019 herhaaldelijk hun zorgen uitgesproken over het tekort aan beschikbare (specialistische) jeugdhulp voor kinderen met een jeugdbeschermingsmaatregel. In de publicatie ‘Stand van zaken Jeugdbeschermingsketen’, mei 2022, benoemen de inspecties dat het bieden van passende hulp voor kinderen en hun gezinnen nog altijd ernstig wordt belemmerd door structurele tekorten aan specialistische jeugdhulp.

De inspecties krijgen duidelijke signalen binnen over tekorten aan (specialistische) jeugdhulp door inspectiebezoeken, gesprekken met betrokkenen en andere interactie met het jeugdveld. Deze signalen delen de inspecties op deze pagina. 

Bevindingen februari 2023

Ontbreken passende hulp

Kinderen met een jeugdbeschermingsmaatregel moeten te lang wachten op passende hulp of ontvangen geen passende hulp. De IGJ ontvangt hierover signalen en ziet dit in haar toezicht bij jeugdhulpaanbieders. Bijvoorbeeld kinderen met zware problematiek in instellingen zonder dat daar specifieke expertise aanwezig is  en kinderen die in een gesloten setting komen omdat er geen passende plek is in de GGZ. 

Regionale of lokale inkoop specialistisch aanbod

In aanloop naar de inwerkingtreding van de Wet verbetering beschikbaarheid zorg voor jeugdigen krijgt de IGJ signalen dat verschillende regio’s en gemeenten het specialistisch hulpaanbod zelfstandig inkopen en organiseren. Dit loopt niet langer via de regionale inkooporganisaties. Dit is tegenovergesteld aan wat deze wet beoogt. Genoemde wet leidt namelijk tot een aanpassing in de Jeugdwet, waarmee samenwerking tussen gemeenten op regionaal niveau wordt verplicht. Kinderen met complexe problematiek zijn voor deze hulp afhankelijk van bovenregionale samenwerking. De vraag naar deze hulp is namelijk te beperkt voor lokaal aanbod. Lokale inkoop leidt ertoe dat dit aanbod dreigt weg te vallen. 

Afbouw JeugdzorgPlus

Het aantal plaatsingen van jongeren in de gesloten jeugdhulp loopt snel terug. De IGJ ondersteunt de visie achter de afbouw van JeugdzorgPlus voorzieningen. Zij heeft echter zorgen dat deze afbouw ongecontroleerd plaatsvindt:

• Nog niet in alle regio’s zijn voldoende alternatieven om jongeren met complexe problematiek passende hulp te bieden. Deze jongeren kunnen niet zomaar thuis gaan wonen of opgevangen worden in een reguliere setting voor jeugdhulp. Het gaat om jongeren die zeer beschadigd zijn en zelf een combinatie van problemen hebben, zoals agressieproblematiek, ggz-problematiek, trauma, verslaving, verstandelijke beperking. Voor hen is een stabiele plek nodig met de juiste deskundigheid totdat zij op eigen benen kunnen staan. 
• Door een tekort aan (behandel)plekken voor jongeren die zonder behandeling een risico voor zichzelf en hun omgeving vormen, ziet de IGJ steeds vaker toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen in een open setting, waar geen wettelijke basis voor is. 

De IGJ voert in 2023 toezicht uit en brengt de kwaliteit, knelpunten en kansen JZ+ en de beschikbaarheid van passende alternatieven voor deze jeugdigen in beeld. 

Effectiviteit regionale expertteams

De regionale expertteams (RET) zijn opgericht om te zorgen dat voor elk kind passende hulp komt, ongeacht de complexiteit van de zorgvraag. De IGJ krijgt signalen dat de regionale expertteams deze garantie niet kunnen waarmaken. De route via het RET is lang, de RET’s leggen veel terug bij de aanmelders. De RET’s kunnen wel meedenken, maar niet de schaarste oplossen van bepaalde vormen van hulp. Ook kunnen zij niet overal verhelpen dat aanbieders de deur dicht houden voor kinderen met meervoudige problematiek door het ontbreken van doorzettingsmacht. 

Bestuurder GI: Een groot deel zit in het ontbreken van passende hulp. Ook het RET is niet altijd de oplossing en ontwikkelt zich tot een soort adviesorgaan.

Signaal ouder via Landelijk Meldpunt Zorg: Farid heeft hulp nodig voor zijn kind van 4 met gedragsproblemen, maar loopt overal tegen wachtlijsten aan. Farid weet niet of zijn zoon al ergens op de wachtlijst staat. Volgens Farid doet niemand iets. Farid zegt dat zijn zoon dan maar uit huis geplaatst moet worden zodat er in ieder geval iets gebeurt.