Melden overlijden in justitiële inrichting

Een justitiële inrichting moet ieder overlijden van een justitiabele melden aan de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Het gaat om overlijden in een penitentiaire inrichting (gevangenis), vreemdelingenbewaring, justitiële jeugdinrichting of forensisch psychiatrisch centrum. 

Waarom deze melding

Een overlijden in een justitiële inrichting is een bijzondere situatie. Het (niet vrijwillige) verblijf van iemand in een justitiële inrichting gebeurt onder verantwoordelijkheid van de overheid. De overheid heeft dan ook de taak om zorg te dragen voor deze persoon. Bij een melding van een overlijden onderzoekt de inspectie of aan deze zorgplicht is voldaan. 

Welk meldformulier gebruikt u hiervoor 

De gebeurtenissen voor het overlijden bepalen welk meldformulier u kunt gebruiken. Hieronder staat een aantal situaties, met het meldformulier dat erbij hoort.

  • Er is (een vermoeden van) een calamiteit. Of er is een relatie tussen de kwaliteit van de geleverde zorg en het overlijden. Dit moet u bij de IGJ melden als calamiteit, via het calamiteitenformulier.
  • Het is nog niet duidelijk of het gaat om een calamiteit. Bijvoorbeeld omdat niet vaststaat of de kwaliteit van zorg niet voldeed. Of omdat niet duidelijk is of het gebrek in de kwaliteit van zorg invloed had op het overlijden. Bij twijfel vraagt de IGJ u de gebeurtenis te melden via het calamiteitenformulier.
  • Er was geen tekortkoming in de zorg, wel overleed de justitiabele onverwacht. Dit meldt u via het meldformulier Andere melding
  • De justitiabele overleed aan de gevolgen van een ziekte waarvan geen genezing meer mogelijk was. Dit meldt u via het meldformulier Andere melding.

Dit verwacht de inspectie van het onderzoek

In reactie op de melding van het overlijden vraagt de IGJ meestal aan de justitiële inrichting het overlijden te onderzoeken. Dit aan de hand van de ‘Richtlijn calamiteitenrapportage’. 

Gaat het om een verwacht overlijden bijvoorbeeld door een ongeneeslijke ziekte? Dan hoeft de justitiële inrichting geen compleet calamiteitenonderzoek te doen. Een evaluatie met de medewerkers die bij de zorg waren betrokken is dan voldoende. Deze evaluatie gaat over het zorgproces vóór het overlijden en de situatie rondom het overlijden. 

De inspectie vraagt om een verslag met een beschrijving van:

  1. De manier waarop de evaluatie is uitgevoerd en wie daarbij betrokken zijn. 
  2. Het zorgproces. Met hierbij informatie over: 
    • De palliatieve zorg/stervensbegeleiding vóór het overlijden. 
    • De situatie rondom het overlijden. 
    • Hoe familie/naasten werden betrokken. 
  3. De conclusies die de justitiële inrichting verbindt aan de evaluatie van het zorgproces. Bijvoorbeeld: is de zorg geleverd volgens geldende werkinstructies/richtlijnen/protocollen? 
  4. De nazorg aan nabestaanden, medejustitiabelen en betrokken medewerkers. 
  5. Een reactie van de directie. Hierin staat onder meer of zij mogelijkheden ziet voor de verbetering van de kwaliteit van zorg. En zo ja, welke mogelijkheden dit zijn.

De inspectie kan besluiten om af te wijken van de vereisten van onderzoek die hier beschreven staan. Dit is afhankelijk van de situatie.