Veelgestelde vragen over verbeterdoelen ziekenhuizen en klinieken

Wat is een verbeterdoel?

In een verbeterdoel staat een bepaald (risicovol) thema centraal. We vragen ziekenhuizen en particuliere klinieken om te laten zien in welke mate zij dit onderwerp al geborgd hebben of nog lerende zijn. Een ziekenhuis of particuliere kliniek moet een reflectie geven aan de hand van verbeteronderdelen. Dit begint met een objectieve beschrijving van de huidige situatie en de risico’s. Vervolgens geeft ziekenhuis of particuliere kliniek aan hoe ze hun verbetertraject inrichten. Op basis van de eerste bevindingen beschrijft ziekenhuis of particuliere kliniek wat de vervolgacties zijn. Bij een verbeterdoel beschrijven zij hun plan-do-check-act (PDCA)-cyclus. Per verbeteronderdeel moeten ziekenhuizen en particuliere klinieken een aantal algemene vragen beantwoorden. Deze vragen staan beschreven in het verbeterdoel, bij verbeteronderdelen.

Welke informatie levert een verbeterdoel op?

Door de reflectie op het verbeterdoel geven ziekenhuis en particuliere kliniek inzicht in hoe zij hun leer- en verbetercyclus hebben geregeld. In welke mate hebben zij inzicht in de borging? Hebben zij plannen ter verdere vermindering van risico’s op het onderwerp van het verbeterdoel? Hebben een ziekenhuis en particuliere kliniek zicht op de plan-do-check-act (PDCA)-cyclus?

Is een verbeterdoel altijd op iedereen van toepassing?

Dat hoeft niet zo te zijn. Met name voor kleinere klinieken, zoals bijvoorbeeld veel particuliere klinieken, kan het zijn dat slechts een deel van het verbeterdoel relevant is. In dat geval hoeft alleen het relevante deel van een verbeterdoel te worden uitgewerkt. Hierbij moet dan wel worden gemotiveerd waarom een bepaald onderdeel van het verbeterdoel niet relevant is.

Kan een ziekenhuis of een particuliere kliniek een eigen verbeterdoel indienen?

IGJ is met haar samenwerkingspartners bezig om een verbeterdoel te maken waarbij ziekenhuizen en particuliere klinieken een eigen verbeterdoel kunnen indienen. Hierbij kunnen ziekenhuizen en particuliere klinieken een eigen verbeterdoel vormgeven en kunnen zij laten zien waar zij trots op zijn. Het streven is om dit voor verslagjaar 2022 te realiseren.

Hoelang gaan verbeterdoelen mee?

Verbeterdoelen hebben een bepaalde looptijd. Deze looptijd is variabel. Is een verbeterdoel bereikt? Hiermee bedoelen we dat de kwaliteit en veiligheid is verbeterd én geborgd. Dan kan een verbeterdoel vervallen.

Hoeveel verbeterdoelen komen er?

Op dit moment zijn er vijf verbeterdoelen en zijn er een aantal verbeterdoelen in ontwikkeling. Voor IGJ is focus belangrijk. Ziekenhuizen en particuliere klinieken moeten de tijd krijgen om een verbeterdoel optimaal te kunnen realiseren. Dat vindt IGJ belangrijker dan het aantal verbeterdoelen.

Wanneer krijgen de ziekenhuizen feedback over 2020?

IGJ begint 1 juni met de analyse van de twee verbeterdoelen: 1.1.3 voorkomen onnodig lang nuchter zijn van kinderen in de preoperatieve fase en verbeterdoel 18.7.1 goede continuïteit van zorg voor kwetsbare patiënten. Daarna zal de inspectie de kwaliteitsindicatoren analyseren.

Hoe stuurt IGJ de informatie terug? Zodat ziekenhuizen en particuliere klinieken ervan kunnen leren en zichzelf verbeteren?

Net als in voorgaande jaren wil IGJ een jaarlijkse terugkoppeling geven aan ziekenhuizen en particuliere klinieken. IGJ zal daarbij goede voorbeelden van de plan-do-check-act (PDCA)-cyclus delen. Zodat ziekenhuizen en particuliere klinieken van elkaar kunnen leren. De exacte vorm(en) is nog niet bekend. Ook IGJ gaat leren en verbeteren in het werken met de verbeterdoelen.

Hoe stimuleert IGJ leren van elkaar en verbeteren?

Onder andere door in de jaarlijkse terugkoppeling goede voorbeelden van de plan-do-check-act (PDCA)-cyclus te delen. Bij de goede voorbeelden noemen we ziekenhuis en particuliere kliniek bij naam, zodat andere ziekenhuizen en particuliere klinieken contact kunnen leggen. Daarnaast denken we na over (digitale) bijeenkomsten om gelegenheid te geven voor het onderling delen van kennis en ervaring.

Hoe kunnen ziekenhuizen en particuliere klinieken uitkomsten vergelijken (benchmarken)?

Met verbeterdoelen gaat het om het realiseren van verbetering van kwaliteit en veiligheid van zorg en het doorlopen van de PDCA-cyclus. Sommige ziekenhuizen en particuliere klinieken kunnen zich spiegelen aan anderen die deze PDCA-cyclus geborgd hebben. Het gaat om leren en verbeteren van elkaar.   

Hoe gebruikt IGJ de informatie uit verbeterdoelen?

2021 is een leerjaar. IGJ gebuikt de via de verbeterdoelen aangeleverde informatie dan ook nog niet als toezichts- en verantwoordingsinformatie. De aangeleverde informatie zal IGJ gebruiken om in gesprek te gaan met ziekenhuizen en particuliere klinieken. Bijvoorbeeld tijdens de voortgangsgesprekken met ziekenhuizen en inspectiebezoeken aan particuliere klinieken.

Wat betekent de introductie van verbeterdoelen voor de (door)ontwikkeling van de basisset-MSZ?

In het verslagjaar 2021 zitten al minder kwaliteitsindicatoren in de basisset-MSZ. De komende jaren worden dat er nog minder. Voor relevante thema’s op risico’s in de zorg ontwikkelen we verbeterdoelen. Dit zal de komende jaren zo doorgaan. 

Waarom begonnen we met verbeterdoelen?

De introductie van verbeterdoelen sluit aan bij ontwikkelingen door zorgprofessionals op de werkvloer. Denk aan: verbeterambities, creativiteit, leren en verbeteren. IGJ legt met verbeterdoelen meer focus op de plan-do-check-act (PDCA)-cyclus. Daarnaast wil IGJ met de verbeterdoelen de administratieve last voor ziekenhuizen en particuliere klinieken verminderen. 

Zijn verbeterdoelen beter dan kwaliteitsindicatoren?

Verbeterdoelen geven ziekenhuizen en particuliere klinieken meer ruimte in hoe zij verantwoording afleggen over de kwaliteit van de geleverde zorg. Verbeterambities, creativiteit en leren en verbeteren door professionals zijn al zichtbaar op de werkvloer. Deze ontwikkelingen gaan we nu inzetten om de zorg te verbeteren en de kwaliteit en veiligheid van zorg aan te tonen. Het doel is om de kwaliteit van zorg, en in het bijzonder ‘leren en verbeteren’, te stimuleren. Verbeterdoelen moeten onderdeel worden van de plan-do-check-act (PDCA)-cyclus van ieder ziekenhuis en particuliere kliniek.

Hoe draagt een verbeterdoel bij aan het verlagen van de administratieve lasten?

Verbeterdoelen geven meer ruimte aan ziekenhuizen en particuliere klinieken dan kwaliteitsindicatoren. Want ziekenhuizen en particuliere klinieken bepalen zelf hoe zij reflecteren op de verbeterdoelen. Als onderbouwing kan gebruik gemaakt worden van hun eigen data. Want een ziekenhuis of particuliere kliniek is niet meer verplicht om gegevens op een voorgeschreven wijze te registreren en analyseren. 

Is er een verbinding tussen de verbeterdoelen uit de basisset en andere landelijke verbeterinitiatieven in de zorg?

Ja, IGJ probeert zoveel mogelijk te voorkomen dat er dubbelwerk ontstaat door de verbeterdoelen uit de basisset en andere landelijke verbeterinitiatieven. In de praktijk zien we regelmatig dat ziekenhuizen en particuliere klinieken zelf een werkgroep hebben die alle verbeterinitiatieven inventariseert en zoveel mogelijk op elkaar afstemt. Op deze manier wordt eventueel ‘dubbel werk’ voorkomen en worden de diverse verbeterinitiatieven afgestemd op de eigen organisatie.

Hoe sluit de ontwikkeling van verbeterdoelen aan op andere ontwikkelingen binnen de zorg?

De ontwikkeling van verbeterdoelen sluit aan bij programma’s zoals: ‘Ontregel de zorg’, ‘Blijk van vertrouwen, anders verantwoorden voor goede zorg’, ‘Tijd voor verbinding’. Daarnaast sluit de ontwikkeling van verbeterdoelen aan bij de uitvraag van transparantiekalender. 

Heeft IGJ contact met elektronisch patiëntendossier (EPD) ontwikkelaars over de inbouw van kwaliteitsindicatoren?

Nee. Het is aan het ziekenhuis en de particuliere kliniek wat zij willen inbouwen in hun EPD. Bij de verbeterdoelen gaat het om het leren en verbeteren. Dit kan voor elk ziekenhuis en particuliere kliniek anders worden ingevuld. 

Hoe worden bestuurders meegenomen in de transitie richting de verbeterdoelen?

De raden van bestuur ontvangen regelmatig een update van IGJ. Op 22 september 2020 stuurden we een informatiebrief over de transitie (Brief over de transitie van basisset naar verbeterset). Op 9 maart stuurde IGJ een mail over de vragenuurtjes. We zijn bezig met een vervolg van de vragenuurtjes en roadshows voor bestuurders.

Hoe kunnen ziekenhuizen en particuliere klinieken het verbeterdoel integreren in hun eigen kwaliteit- en veiligheidsbeleid?

Verbeterdoelen moeten onderdeel worden van de plan-do-check-act (PDCA)-cyclus van een ziekenhuis en particuliere kliniek. Een verbeterdoel blijft in principe enkele jaren in de basisset-MSZ. Zo stellen we de uitgangssituatie en verbeteracties van een ziekenhuis en particuliere kliniek vast. Dit maakt de resultaten na invoering van de verbeteracties zichtbaar. IGJ volgt dit proces over meerdere jaren.

Op welke manier kunnen verbeterdoelen worden belegd binnen een instelling?

Het staat een instelling vrij om hier een passende vorm voor te gebruiken. Een verbeterdoel kan bijvoorbeeld worden belegd bij een vakgroep, maar ook bij een werkgroep of projectgroep. Met name bij verbeterdoelen die een multidisciplinair thema omvatten, is het belangrijk om verschillende disciplines te betrekken. Vaak is dan een werkgroep of projectgroep het meest praktisch. Zo kunnen verschillende disciplines worden betrokken en is er toch één aanspreekpunt voor het management.

Is rekening gehouden met de belasting voor ziekenhuizen bij het aantal en zwaarte van verbeterdoelen

Ja, IGJ houdt rekening met de belasting van de ziekenhuizen en het aantal en de zwaarte van de verbeterdoelen.

Wat zijn goede voorbeelden?

Een goed voorbeeld is als een ziekenhuis of particuliere kliniek blijk geeft van een eigen analyse van eigen data. Hieruit trekt het ziekenhuis of de particuliere kliniek een conclusie. Indien nodig stelt het ziekenhuis of de particuliere kliniek een verbeterplan op en geeft een reflectie aan de hand van verbeteronderdelen. Indien van toepassing reflecteert het ziekenhuis of de particuliere kliniek op de resultaten van het verbeterplan. Dit is een goed voorbeeld omdat het ziekenhuis en de particuliere kliniek leren van eigen data volgens de plan-do-check-act (PDCA)-cyclus.

Deelt IGJ mooie voorbeelden van hoe ziekenhuizen en particuliere klinieken zijn omgegaan met een verbeterdoel?

Ja, IGJ gaat in de terugkoppeling aan het veld aandacht schenken aan goede (en wellicht minder goede) voorbeelden.

Wat moet er minimaal staan in de terugkoppeling over een verbeterdoel?

Voor de verbeterdoelen over verslagjaar 2020 is geen voorgeschreven format opgesteld. Dit betekent dat een ziekenhuis of particuliere kliniek zelf mag bepalen hoe deze terugkoppeling is vormgegeven. Wel is het van belang dat in de terugkoppeling de PDCA-cyclus wordt beschreven voor het onderwerp uit het verbeterdoel. De terugkoppeling moet objectief en navolgbaar zijn. Dat betekent dat het antwoord onderbouwd moet worden met feiten.

Voor de verbeterdoelen over verslagjaar 2021 heeft IGJ meer richting gegeven aan de terugkoppeling. Hiervoor zijn de verbeterdoelen verdeeld in verbeteronderdelen. Bij elk verbeteronderdeel staan een aantal standaardvragen die moeten worden beantwoord in de terugkoppeling.

Mag in de terugkoppeling van een verbeterdoel verwezen worden naar een intern protocol?

Alleen verwijzen naar (de naam van) een intern protocol is onvoldoende. Het is aannemelijk dat er bij een terugkoppeling zaken worden beschreven die ook in een intern protocol beschreven zijn. Als dit essentiële zaken voor de terugkoppeling zijn, dan vraagt IGJ om deze essentie van het protocol te beschrijven in de terugkoppeling. Het is niet de bedoeling om volledige protocollen aan de inspectie toe te zenden.

Zie ook het antwoord op de vraag hierboven “Wat moet er minimaal worden beschreven in de terugkoppeling over een verbeterdoel?”

Hoe wordt objectiviteit gewaarborgd?

Ziekenhuizen en particuliere klinieken moeten objectief kunnen aantonen in welke mate de verbeterdoelen zijn gerealiseerd. En hoe zij het risico, waar het verbeterdoel naar verwijst, beheersen. De realisatie van de verbeterdoelen en risicobeheersing moeten objectief en navolgbaar zijn. Een inhoudelijk goede toelichting bevat onderdelen van de bekende plan-do-check-act (PDCA)-cyclus.

Hoe gaat IGJ kwalitatieve informatie beoordelen?

IGJ beoordeelt de reacties op de verbeterdoelen per ziekenhuis en particuliere kliniek. Het ziekenhuis en de particuliere kliniek moeten blijk geven van een eigen analyse van eigen data en hieruit een conclusie trekken. En indien nodig een verbeterplan opstellen en reflectie aan de hand van verbeteronderdelen. Indien van toepassing reflecteren het ziekenhuis en de particuliere kliniek op de resultaten van het verbeterplan. Een inhoudelijk goede toelichting bevat onderdelen van de bekende plan-do-check-act (PDCA)-cyclus.

Hoe vergelijken we ziekenhuizen en particuliere klinieken met elkaar?

IGJ beoordeelt de reacties op de verbeterdoelen per ziekenhuis en particuliere kliniek. IGJ toets of het ziekenhuis en de particuliere kliniek de plan-do-check-act (PDCA)-cyclus doorlopen. 2021 is een leerjaar. IGJ gebuikt de via de verbeterdoelen aangeleverde informatie dan ook nog niet als toezichts- en verantwoordingsinformatie. Wel zal IGJ de aangeleverde informatie gebruiken om in gesprek te gaan met ziekenhuizen en particuliere klinieken. 

Waarom zijn er ook nog kwaliteitskwaliteitsindicatoren?

De verslagjaren 2020 en 2021 zijn ontwikkeljaren. In het verslagjaar 2021 zitten al minder kwaliteitsindicatoren in de basisset-MSZ. De komende jaren worden dat er nog minder. Voor relevante thema’s op risico’s in de zorg ontwikkelen we verbeterdoelen. Dit zal de komende jaren zo doorgaan. De inventarisatievragen (en een aantal kwaliteitsindicatoren) voor de particuliere klinieken vragen we nog wel op.

Wat verwachten we van de ziekenhuizen en particuliere klinieken bij het aanleveren van een verbeterdoel?

De twee verbeterdoelen uit 2020 en de drie nieuwe verbeterdoelen in 2021 gebruiken we om te leren van verbeterdoelen. Dit geeft ziekenhuizen en particuliere klinieken en IGJ een jaar de tijd om te leren en verbeteren van verbeterdoelen. Het staat ziekenhuizen en particuliere klinieken vrij om op eigen wijze de realisatie van de verbeterdoelen en risicobeheersing te objectiveren. De verbeteronderdelen zijn hierbij van belang en geven de ziekenhuizen en particuliere klinieken richting. Een inhoudelijk goede toelichting bevat onderdelen van de bekende plan-do-check-act (PDCA)-cyclus. Per verbeteronderdeel moeten een aantal algemene vragen worden beantwoord die in het verbeterdoel, bij verbeteronderdelen, staan beschreven. 

Moeten ziekenhuizen en particuliere klinieken alle vragen van een hulpmiddel bij een verbeterdoel beantwoorden?

Nee, de vragen van een hulpmiddel zijn geen verplicht onderdeel. Wel kan een ziekenhuis of particuliere kliniek een hulpmiddel gebruiken. Hiermee kan ziekenhuis of particuliere kliniek laten zien waar het staat in de plan-do-check-act PDCA-cyclus voor het betreffende verbeterdoel. De genoemde hulpmiddelen zijn slechts voorbeelden. De wijze waarop de realisatie van een verbeterdoel en de risicobeheersing worden aangetoond, mag een ziekenhuis of particuliere kliniek zelf bepalen. Wel moet de wijze van aantonen objectief en navolgbaar zijn. En dus ook worden onderbouwd met feiten.

Wat verstaat IGJ onder kwetsbare patiëntengroepen?

In verbeterdoel 18.7.1 ‘goede continuïteit van zorg voor kwetsbare patiënten’ staat dat dit gaat over: ouderen 70+ en opname van minimaal 24 uur. Voor het eerste jaar geeft dit een goede richting. Echter: het ziekenhuis moet zelf bepalen wat voor hun specifieke situatie kwetsbare patiëntengroepen zijn. Denk hierbij aan bijvoorbeeld ouderen 70+, kinderen, dialysepatiënten, patiënten met auto-immuunziekten. Definieer deze patiëntengroepen voor het eigen ziekenhuis. Richt hierbij het verbeterdoel realistisch in. Begin bijvoorbeeld bij één of twee kwetsbare patiëntengroepen. Kijk dan of de verbeteracties breder toepasbaar zijn voor andere kwetsbare patiëntengroepen in uw ziekenhuis. Beschrijf in het verbeterdoel om welk kwetsbare patiëntengroep het gaat.

Wat is de reikwijdte van het verbeterdoel “Goede continuïteit van zorg voor kwetsbare patiënten”?

De reikwijdte van dit verbeterdoel omvat alle situaties waarin zorg voor kwetsbare patiënten wordt overgedragen van, naar of binnen het ziekenhuis of particuliere kliniek. Denk bij overdrachtssituaties aan situaties waarin de zorg voor een kwetsbare patiënt geheel of gedeeltelijk wordt overgedragen tussen specialismen, tussen verpleegafdelingen en tussen verschillende organisaties.

Wat moet een particuliere kliniek doen als het verbeterdoel niet geheel van toepassing is?

Is het verbeterdoel niet geheel van toepassing op de particuliere kliniek? Dan hoeft de particuliere kliniek alleen informatie aan te leveren over het onderdeel dat wel relevant is. De particuliere kliniek moet dan wel aangeven waarom bepaalde onderdelen niet relevant zijn. Bijvoorbeeld: als maar een deel van de betreffende zorg in een particuliere kliniek wordt geleverd. Of zoals bij bijvoorbeeld het verbeterdoel pijn: als er geen 24/7 zorg wordt geleverd.

Moeten alle particuliere klinieken altijd de verbeterdoelen aanleveren bij IGJ?

Particuliere klinieken, waarvoor een verbeterdoel relevant is, hoeven niet allemaal actief aan IGJ over de realisatie te rapporteren. IGJ verstuurt ieder jaar een persoonlijke uitnodiging voor het aanleveren van de jaarlijkse kwaliteitsindicatoren. Daarin zal IGJ duidelijk aangeven als een particuliere kliniek de realisatie van een verbeterdoel actief aan IGJ moet tonen. IGJ zal hier ieder jaar een steekproef voor nemen. IGJ heeft voor verslagjaar 2020 de uitnodiging voor het actief aanbieden van verbeterdoelen inmiddels in december 2020 verstuurd. 

Hoe moet een particuliere kliniek de informatie aanleveren bij IGJ?

Vragen we bij de uitnodiging aan een particuliere kliniek om de realisatie van het verbeterdoel actief aan IGJ aan te leveren? Dan geven we ook aan hoe dit moet. De informatie wordt vervolgens rechtstreeks naar IGJ gestuurd, het mailadres staat in de betreffende uitnodiging. 

Wat doet een particuliere kliniek die geen persoonlijke uitnodiging krijgt om verbeterdoelen aan te leveren?

Alle particuliere klinieken moeten de voor hen relevante verbeterdoelen uitwerken. IGJ kan tijdens inspectiebezoeken of anderszins een particuliere kliniek vragen om de realisatie van een verbeterdoel aan te tonen. De particuliere klinieken stellen een document op waarin zij aantonen in welke mate een verbeterdoel is gerealiseerd en hoe zij het betreffende risico beheersen.