Veelgestelde vragen over verbeterdoelen ziekenhuizen en klinieken

Wat is een verbeterdoel?

In een verbeterdoel staat een bepaald (risicovol) thema centraal. We vragen ziekenhuizen en particuliere klinieken om te laten zien in welke mate zij dit onderwerp al geborgd hebben of nog lerende zijn. Een ziekenhuis of particuliere kliniek moet een reflectie geven aan de hand van verbeteronderdelen. Dit begint met een objectieve beschrijving van de huidige situatie en de risico’s. Vervolgens geeft het ziekenhuis of de particuliere kliniek aan hoe ze hun verbetertraject inrichten. Op basis van de eerste bevindingen beschrijft het ziekenhuis of de particuliere kliniek wat de vervolgacties zijn. Bij een verbeterdoel beschrijven zij hun plan-do-check-act (PDCA)-cyclus. Per verbeteronderdeel moeten ziekenhuizen en particuliere klinieken een aantal algemene vragen beantwoorden. Deze vragen staan beschreven in het verbeterdoel, bij verbeteronderdelen.

Welke informatie levert een verbeterdoel op?

Door de reflectie op het verbeterdoel geven ziekenhuizen of particuliere klinieken inzicht in hoe zij hun leer- en verbetercyclus hebben geregeld. Het ziekenhuis of de particuliere kliniek heeft zicht op risicoreductie en geeft inzicht in de mate en wijze van borging van het verbeterdoel. De plan-do-check-act (PDCA)-cyclus maakt hier deel van uit.

Is een verbeterdoel altijd op iedereen van toepassing?

Dat hoeft niet zo te zijn. Misschien is het gehele verbeterdoel of een deel ervan niet relevant vanwege het zorgaanbod van de kliniek. In dat geval vragen we om een motivatie waarom een (bepaald onderdeel van het) verbeterdoel niet relevant is. En om het uitwerken van het relevante deel van het verbeterdoel.

Hoeveel verbeterdoelen komen er?

In de Basisset Medisch Specialistische Zorg (MSZ) 2022 zijn 8 verbeterdoelen opgenomen en voor 2023 is hier één nieuw verbeterdoel bij gekomen. Voor de IGJ is focus belangrijk. Ziekenhuizen en particuliere klinieken moeten de tijd krijgen om een verbeterdoel optimaal te kunnen realiseren. De IGJ evalueert jaarlijks welke verbeterdoelen onderdeel worden van de Basisset MSZ.

Hoe stimuleert de IGJ leren van elkaar en verbeteren?

De IGJ beschrijft goede voorbeelden van organisaties die de plan-do-check-act (PDCA)-cyclus succesvol hebben doorlopen in de publicatie Verbeterdoelen Basisset MSZ in Beeld. In het najaar van 2023 organiseert de IGJ een inspiratiesessie om elkaar te inspireren en van elkaar te leren. In de publicatie Rode draad wordt deze samengevat. 

Hoe kunnen ziekenhuizen en particuliere klinieken uitkomsten vergelijken (benchmarken)?

Verbeterdoelen zijn ontwikkeld voor het verbeteren van kwaliteit en veiligheid van zorg en het doorlopen van de plan-do-check-act (PDCA)-cyclus. De verbeterdoelen zijn van toegevoegde waarde om de PDCA-cyclus op bepaalde thema’s te stimuleren. Ziekenhuizen en particuliere klinieken kunnen zich spiegelen aan anderen die deze PDCA-cyclus voor bepaalde verbeterdoelen geborgd hebben. Informatie hierover wordt gedeeld in de inspiratiesessie in het najaar en de publicaties Rode draad en Verbeterdoelen Basisset MSZ in beeld.

Hoe kan de IGJ de reacties op de verbeterdoelen met elkaar vergelijken (benchmarken)?

In de analyse kijken we naar hoe de plan-do-check-act (PDCA)-cyclus zichtbaar is en hoe deze doorlopen is op de gevraagde verbeteronderdelen. Dit doen we om zicht te krijgen waar ziekenhuizen en particuliere klinieken staan ten opzichte van de verbeterdoelen. Als een ziekenhuis of particuliere kliniek al een heel eind is kunnen ze een goed voorbeeld zijn voor anderen.

Kijkt de IGJ naar ziekenhuizen die hulpmiddelen gebruiken en komt hier een aparte benchmark voor?

In de analyse bekijken we welke hulpmiddelen zijn ingezet om het verbeterdoel te verantwoorden. Denk hierbij aan externe registraties, audits, tracers, technische oplossingen en/of procesaanpassingen. Er is geen aparte benchmark voor de hulpmiddelen. Hulpmiddelen zijn enkel bedoeld ter ondersteuning.

Hoe gebruikt de IGJ de informatie uit verbeterdoelen?

De IGJ gebruikt de aangeleverde informatie om in gesprek te gaan met ziekenhuizen en particuliere klinieken, bijvoorbeeld tijdens de voortgangsgesprekken en overige inspectiebezoeken.

Hoeft een ziekenhuis of particuliere kliniek niets meer te doen met de kwaliteitsindicatoren die uit de Basisset MSZ zijn verwijderd?

In iedere zorginstelling is het van belang dat de kwaliteit van de zorg wordt gemeten, zodat daarop gestuurd kan worden. Het is aan de zorginstelling zelf hoe zij intern op kwaliteit sturen, maar de vervallen kwaliteitsindicatoren uit de Basisset MSZ kunnen daar zeker nog voor gebruikt worden. Deze vervallen kwaliteitsindicatoren hoeven alleen niet meer aan de IGJ te worden aangeleverd.

Is er een uniforme wijze van aanlevering van het verbeterdoel?

Ja, er is een uniforme wijze van aanleveren. Voor ziekenhuizen gaat de aanlevering via OmniQ. Particuliere klinieken leveren de verbeterdoelen rechtstreeks aan bij de IGJ via de uitnodiging die zij hebben ontvangen. In het antwoord moet de IGJ kunnen lezen dat de plan-do-check-act (PDCA)-cyclus voor het verbeterdoel geborgd is.

Wat verwachten we van de ziekenhuizen en particuliere klinieken bij het aanleveren van een verbeterdoel?

Het staat ziekenhuizen en particuliere klinieken vrij om op eigen wijze de realisatie van de verbeterdoelen en risicobeheersing te objectiveren. De verbeteronderdelen zijn hierbij van belang en geven de ziekenhuizen en particuliere klinieken richting. Een inhoudelijk goede toelichting bevat onderdelen van de plan-do-check-act (PDCA)-cyclus. Elk verbeterdoel heeft een aantal verbeteronderdelen waarop u reflecteert. 

Hoe kan ik als ziekenhuis of particuliere kliniek omgaan met de verbeterdoelen die al vaker zijn uitgevraagd?

De reflectie die u als ziekenhuis of particuliere kliniek gegeven hebt in het vorige jaar, vormt de basis voor de reflectie op het verbeterdoel van het jaar erop. De terugkoppeling richt zich op waar het ziekenhuis/de particuliere kliniek stond en nu staat, of de doelen van het afgelopen jaar zijn behaald en waar de organisatie in de toekomst naar toe wil. Dit proces wordt herhaald bij een volgende aanlevering. De uitgangspositie, het proces en de gewenste en gerealiseerde uitkomsten voor dat jaar kunnen anders zijn.

Wat als ik als ziekenhuis of particuliere kliniek het verbeterdoel dit jaar niet behaal?

Het is van belang dat u inzichtelijk maakt wat er gedaan is. Een verbeterdoel hoeft niet in één jaar klaar te zijn. Start met de plan-do-check-act (PDCA)-cyclus, kijk wat haalbaar is en waar verbetering de meeste prioriteit heeft. Bezig zijn met het doel kan verschillende vormen hebben. Voor de aanlevering hoeft niet altijd iets nieuws ontwikkeld te worden. Combineer met wat er loopt en probeer zo waar mogelijk de werklast te verminderen. Overleg waar mogelijk met een ander ziekenhuis of een andere particuliere kliniek. Zoek elkaar op om van elkaar te leren!

Worden de verbeterdoelen ook in SKI opgenomen?

Nee, op dit moment worden verbeterdoelen niet in SKI opgenomen.

Hoeveel verbeterdoelen moet ik als ziekenhuis aanleveren voor de Basisset MSZ 2022?

Ziekenhuizen moeten voor de Basisset MSZ 2022 6 van de 8 verbeterdoelen aanleveren bij de IGJ. U bepaalt zelf welke dat zijn. Wij vertrouwen erop dat u aandacht besteedt aan de onderliggende risico’s van alle verbeterdoelen. Ze gaan immers allemaal over risicovolle onderwerpen. 

Hoeveel verbeterdoelen moet ik als particuliere kliniek aanleveren voor de Basisset MSZ 2022?

De particuliere klinieken leveren 4 verbeterdoelen aan. U bepaalt zelf welke verbeterdoelen relevant zijn en geeft een duidelijke motivatie waarom een (deel van een) verbeterdoel eventueel niet van toepassing is. Wij vertrouwen erop dat u aandacht besteedt aan de onderliggende risico’s van alle verbeterdoelen. Ze gaan immers allemaal over risicovolle onderwerpen.

Ik kom ruimte tekort bij het beantwoorden van het verbeterdoel. Kan het antwoordveld van een vraag uitgebreid worden?

De antwoordvelden in het formulier hebben een maximum van 4000 tekens. Dit is voldoende om kort en bondig te beschrijven wat de status is van een verbeterdoel op dit betreffende onderdeel. 

Wat is de deadline voor het aanleveren van de verbeterdoelen van de Basisset MSZ 2022?

Voor ziekenhuizen is de deadline 1 juni 2023. Particuliere klinieken moeten verbeterdoelen en toezichtvragen vóór 15 april 2023 aanleveren bij de IGJ.

Wat zijn goede voorbeelden?

Een ziekenhuis of particuliere kliniek geeft een goed voorbeeld als deze aantoonbaar een eigen analyse van eigen data heeft uitgevoerd en hieruit een conclusie trekt. Zonodig stelt de instelling een verbeterplan op geeft zij een reflectie aan de hand van verbeteronderdelen. Indien van toepassing reflecteert het ziekenhuis of de particuliere kliniek op de resultaten van het verbeterplan. Dit is een goed voorbeeld omdat de instelling leert van eigen data volgens de plan-do-check-act (PDCA)-cyclus.

Deelt de IGJ mooie voorbeelden van hoe ziekenhuizen en particuliere klinieken zijn omgegaan met een verbeterdoel?

Ja, de IGJ schenkt aandacht aan praktijkvoorbeelden in de terugkoppeling aan het veld. Deze voorbeelden worden gepresenteerd tijdens de inspiratiesessie die in het najaar wordt georganiseerd door de IGJ. Daarnaast worden deze voorbeelden opgenomen in de Rode draad die wordt gepubliceerd na de inspiratiesessie.

Waar moet ik op letten bij het beantwoorden van de verbeterdoelen?

De verbeteronderdelen geven de focus waarop het ziekenhuis of de particuliere kliniek kan reflecteren. U kunt bijvoorbeeld de volgende vragen stellen om tot een antwoord te komen: In hoeverre zijn deze verbeteronderdelen aanwezig? En wat vindt u ervan? Welke verbetermogelijkheden zijn er nog? Wat gaat u daarmee doen en op grond waarvan? Kijk ook naar de richtlijn die in het verbeterdoel staat.

Wat is van belang bij een pijnscore?

Naast pijn meten is het vooral van belang om actie te ondernemen als de patiënt of de situatie daarom vraagt. Bij een pijnscore van 4 of hoger hóéft u niet altijd pijnmedicatie of een andere interventie in te zetten. Veel patiënten met een pijnscore van 4 of hoger vinden de pijn draaglijk. In dat geval is de vraag of de patiënt kan functioneren een veel belangrijkere graadmeter. Daarnaast kan het zo zijn dat patiënten met een pijnscore lager dan 4 wel een interventie nodig hebben. De pijnscore alleen is dus niet zaligmakend.

Welke definitie van beleid wordt bedoeld in het verbeterdoel ‘Optimaliseren van cardiologische zorg in Nederland’? Gaat het hierbij over het kwaliteitsbeleid in het ziekenhuis of over het behandelbeleid dat wordt ingezet bij de patiënt?

In dit verbeterdoel bedoelen we het overkoepelend beleid van het ziekenhuis, niet het individuele behandelbeleid van de patiënt. U kan het beleid afstemmen met de cliëntenraad of bijvoorbeeld patiëntervaringen hierbij meenemen. 

Wat moet er minimaal staan in de terugkoppeling over een verbeterdoel?

Elk verbeterdoel heeft verbeteronderdelen om een gestructureerde terugkoppeling te kunnen geven. Bij elk onderdeel staat een aantal standaardvragen die u moet beantwoorden in de terugkoppeling. Het is van belang dat u de plan-do-check-act (PDCA)-cyclus beschrijft voor het onderwerp uit het verbeterdoel. De terugkoppeling moet objectief en navolgbaar zijn, dus worden onderbouwd met feiten.

Mag ik in de terugkoppeling van een verbeterdoel verwijzen naar een intern protocol?

Alleen verwijzen naar (de naam van) een intern protocol is onvoldoende. Het is aannemelijk dat er bij een terugkoppeling zaken worden beschreven die ook in een intern protocol staan. Zijn het essentiële zaken voor de terugkoppeling, dan kunt u de essentie van het protocol beschrijven in de terugkoppeling. Het is niet de bedoeling om volledige protocollen aan de inspectie toe te zenden.

Zie ook het antwoord op de vraag hierboven “Wat moet er minimaal staan in de terugkoppeling over een verbeterdoel?”

Hoe kan ik objectief aantonen wat de stand van zaken van de verbeterdoelen is?

Wij vragen u om objectief aan te tonen in welke mate de verbeterdoelen zijn gerealiseerd en hoe u het risico beheerst, waarnaar het verbeterdoel verwijst. De realisatie van de verbeterdoelen en risicobeheersing moet objectief en navolgbaar zijn. Dat wil zeggen dat er een concrete beschrijving is van hoe de risicobeheersing is georganiseerd. Een inhoudelijk goede toelichting bevat onderdelen van de bekende plan-do-check-act (PDCA)-cyclus.

Hoe beoordeelt de IGJ kwalitatieve informatie?

De IGJ beoordeelt de reacties op de verbeterdoelen per ziekenhuis of particuliere kliniek. Zij moeten blijk geven van een eigen analyse van eigen data en hieruit een conclusie trekken. Wanneer nodig stellen ze een verbeterplan op en vindt reflectie plaats aan de hand van verbeteronderdelen. Indien van toepassing reflecteren het ziekenhuis of de particuliere kliniek op de resultaten van het verbeterplan. Een inhoudelijk goede toelichting bevat onderdelen van de bekende plan-do-check-act (PDCA)-cyclus.

Hoe geeft de IGJ individuele feedback aan het ziekenhuis of de particuliere kliniek?

Individuele feedback is een van de vormen van feedback over de verbeterdoelen. Dit gebeurt in onderlinge afstemming tussen het ziekenhuis of de particuliere kliniek en de accounthouder van de IGJ. Naast deze individuele feedback kunt u informatie halen uit de publicaties Verbeterdoelen Basisset MSZ in beeld en Rode draad van de inspiratiesessies. U kunt uw vorderingen voor het volgende jaar al beschrijven zonder dat u individuele feedback van de IGJ hebt gekregen. Het is van belang dat het ziekenhuis of de particuliere kliniek zelf onderzoekt in welke fase het zich bevindt in de plan-do-check-act (PDCA)-cyclus van een verbeterdoel en in welke mate de PDCA-cyclus al dan niet is geborgd. Dat maakt deel uit van de dialoog over verbeterdoelen. 

Hoe ga ik om met informatie in een antwoord die op meer vragen van toepassing is?

In principe zijn alle velden verplicht. Als sprake is van informatie die op meer vragen van toepassing is, kunt u hiernaar verwijzen. U hoeft deze informatie niet in al die velden in te vullen. Uiteraard gaan we er wel van uit dat u antwoord geeft op alle vragen en alle benodigde informatie beschrijft in het aanleverformulier. De informatie moet navolgbaar zijn.

Moeten ziekenhuizen en particuliere klinieken verantwoording afleggen over alle genoemde hulpmiddelen?

Nee, de genoemde hulpmiddelen zijn voorbeelden. U kan een hulpmiddel gebruiken om te laten zien waar u staat in de plan-do-check-act (PDCA)-cyclus voor het betreffende verbeterdoel. De wijze waarop u de (voortgang van de) realisatie van een verbeterdoel en de risicobeheersing aantoont, bepaalt u zelf. Als deze maar objectief en navolgbaar is.

Wat houdt een bestuurlijk oordeel op het verbeterdoel in?

Het bestuurlijk oordeel richt zich op een reflectie van de bestuurder op de kwaliteit van de zorg binnen het verbeterdoel op het moment van aanlevering. Hierin zien wij graag terug wat de stand van zaken is volgens de bestuurder. Bijvoorbeeld: het doel is nog niet bereikt, we zijn bezig en de focus ligt nu op dit onderdeel of het doel is bereikt, beide met een korte argumentatie. Doel hiervan is inzicht te krijgen in de plan-do-check-act (PDCA)-cyclus van het ziekenhuis en hoe de bestuurder deze als eindverantwoordelijke van het ziekenhuis beoordeelt. 

Kortom, vindt de bestuurder dat het verbeterdoel is bereikt, is de PDCA-cyclus voldoende doorlopen? Of zijn er nog aanvullende acties nodig om het verbeterdoel te bereiken of te borgen?

Hoe kan ik een verbeterdoel integreren in mijn kwaliteits- en veiligheidsbeleid?

Verbeterdoelen horen een onderdeel te zijn van de plan-do-check-act (PDCA)-cyclus van een ziekenhuis of particuliere kliniek. Een verbeterdoel blijft in principe enkele jaren in de Basisset MSZ. Zo stellen we de uitgangssituatie en verbeteracties van een ziekenhuis of particuliere kliniek vast. Dit maakt de resultaten na invoering van de verbeteracties zichtbaar. De IGJ volgt dit proces over meerdere jaren.

Hoe kan ik verbeterdoelen intern beleggen?

Het staat u als ziekenhuis of particuliere kliniek vrij om hier een passende vorm voor te gebruiken. Verbeterdoelen omvatten in principe een multidisciplinair thema. Het is belangrijk om de relevante disciplines te betrekken. Vaak is dan een werkgroep of projectgroep het meest praktisch. Zo kunnen verschillende disciplines worden betrokken en is er toch één aanspreekpunt voor het management.

Draagt een verbeterdoel bij aan het verlagen van de administratieve lasten?

Ja, verbeterdoelen geven meer ruimte aan ziekenhuizen en particuliere klinieken om kwaliteit en veiligheid van de geleverde zorg aan te tonen dan kwaliteitsindicatoren. U bepaalt immers zelf hoe u reflecteert op de verbeterdoelen. Als onderbouwing maakt u gebruik van eigen data. Het is niet meer verplicht om gegevens op een voorgeschreven wijze te registreren en analyseren. 

Is er een verbinding tussen de verbeterdoelen uit de Basisset MSZ en andere landelijke verbeterinitiatieven in de zorg?

Ja, de IGJ probeert zoveel mogelijk te voorkomen dat er dubbel werk ontstaat door de verbeterdoelen uit de Basisset MSZ en andere landelijke verbeterinitiatieven. De ontwikkeling van verbeterdoelen sluit aan bij programma’s zoals ‘Ontregel de zorg’, ‘Blijk van vertrouwen, anders verantwoorden voor goede zorg’ en ‘Tijd voor verbinding’. We zien regelmatig dat ziekenhuizen en particuliere klinieken een werkgroep hebben die alle verbeterinitiatieven inventariseert en zoveel mogelijk op elkaar afstemt. Op deze manier wordt eventueel dubbel werk voorkomen en worden de diverse verbeterinitiatieven afgestemd op de eigen organisatie.

Door het landelijk programma ‘Tijd voor Verbinding’ is binnen onze zorginstelling aandacht voor kwetsbare ouderen en antistolling. Kunnen we hier naar verwijzen?

Alleen verwijzen naar het landelijk programma is niet voldoende, maar het gebruiken kan zeker! Beschrijf in dat geval wat er gebeurt en neem hierin de plan-do-check-act (PDCA)-cyclus mee, zodat u deze op een op met feiten onderbouwde en navolgbare manier beschrijft.

Wat moet ik als particuliere kliniek doen als het verbeterdoel niet geheel van toepassing is?

U levert dan alleen informatie aan over het onderdeel dat wel relevant is. En u vermeldt waarom bepaalde onderdelen niet relevant zijn.

Moeten alle particuliere klinieken verbeterdoelen aanleveren bij de IGJ?

Alleen particuliere klinieken waarmee de IGJ specifieke afspraken heeft gemaakt over welke verbeterdoelen zij moeten uitwerken, leveren deze aan. Deze klinieken sturen we hiervoor een persoonlijke uitnodiging.

Hoe moet ik als particuliere kliniek de informatie aanleveren bij de IGJ?

Dat staat in de uitnodiging die u van ons krijgt over de aanlevering van een verbeterdoel.

Wat doe ik als particuliere kliniek die geen persoonlijke uitnodiging heeft gekregen om verbeterdoelen aan te leveren?

Als u geen persoonlijke uitnodiging van de IGJ heeft gekregen, hoeft u het verbeterdoel niet uit te werken en aan ons te sturen. Een aantal onderwerpen uit de verbeterdoelen komt wel terug als toezichtvraag in de Basisset MSZ. Daarnaast zijn er ook toezichtvragen voor particuliere klinieken die andere onderwerpen betreffen. 

Kan ik als particuliere kliniek overleggen met de IGJ over hoe ik het verbeterdoel vormgeef?

In de accountgesprekken met de particuliere klinieken die verbeterdoelen aanleveren, staan de verbeterdoelen op de agenda. Ook organiseren we aan het begin van elk jaar vragenuurtjes over de aanlevering van verbeterdoelen en toezichtvragen. In het najaar is de IGJ daarnaast aanwezig bij een ZKN-academy over indicatoren en verbeterdoelen. Daar schenkt de IGJ ook aandacht aan de aanlevering van het verbeterdoel. Ten slotte is het altijd mogelijk om vragen te stellen via een e-mail naar basissetMSZ@igj.nl.