Wat kunnen we leren van calamiteiten?

Het is nodig dat patiënten en familie, zorgverleners en inspectie over elke calamiteit open met elkaar praten. Alleen door openheid kun je goed onderzoeken hoe het mis heeft kunnen gaan. Kun je leren van een calamiteit en de zorg verbeteren. Continue verbeteren is dan ook de norm. Want patiënten mogen vertrouwen op goede en veilige zorg. Daar ziet de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) scherp op toe.

Calamiteit melden

U kunt als cliënt, familie en naaste een calamiteit melden bij het Landelijk Meldpunt Zorg van de inspectie. Zorgverleners zijn verplicht calamiteiten te melden. Lees verder over calamiteiten melden als zorgaanbieder.

Wanneer spreken we van een calamiteit?

In de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) staat beschreven wanneer er sprake is van een calamiteit:

'Een calamiteit, is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid.'

Hoe gaat IGJ om met meldingen en leren van calamiteiten?

In deze video vertelt inspecteur-generaal Ronnie van Diemen over hoe IGJ omgaat met meldingen door burgers en professionals.

VOICE-OVER: Elke dag wordt voor veel mensen gezorgd.
Door artsen, wijkverpleegkundigen, tandartsen door zorgmedewerkers in huizen voor mensen met een verstandelijke beperking in verpleeghuizen, ziekenhuizen en behandelcentra voor de geestelijke gezondheidszorg.

(Een animatie.)

Dat gaat meestal goed. Helaas gaat er soms ook wel 's iets mis.
Als er iets ernstigs misgaat moet de zorgverlener of zorginstelling dit melden bij de Inspectie.
Dat zijn ze verplicht als de patiënt er ernstig letsel aan overhoudt of onverhoopt zelfs overlijdt.
Of als een zorgmedewerker geweld heeft gebruikt tegen een cliënt.
Maar ook als een medewerker is ontslagen omdat hij of zij onveilige situaties veroorzaakte.
De Inspectie krijgt ook klachten binnen van burgers.
Deze krijgt ze via het Landelijk Meldpunt Zorg.
Als het Landelijk Meldpunt Zorg denkt dat een klacht een reden kan zijn voor een onderzoek stuurt het deze door naar ons.
Een klacht is vaak een belangrijk signaal voor ons.
We nemen deze mee als we op inspectiebezoek gaan.
In totaal krijgt de Inspectie jaarlijks ongeveer 10.000 meldingen.
Deze meldingen komen van burgers, zorgaanbieders fabrikanten en andere instanties en gaan over de hele gezondheidszorg in Nederland.
Bij acuut gevaar grijpen we direct in.
We gaan dan naar de instelling en doen onderzoek.
In de meeste gevallen vraagt de Inspectie de zorgaanbieder zelf het incident te onderzoeken.
Hoe heeft dit kunnen gebeuren en hoe kan dit in de toekomst worden voorkomen?
De zorgaanbieder is namelijk zelf verantwoordelijk voor de kwaliteit van zorg.
De Inspectie beoordeelt het onderzoeksrapport.
Zijn de juiste maatregelen genomen, die de kans verkleinen dat zoiets in de toekomst nog eens gebeurt?
Is de patiënt of zijn familie betrokken bij het onderzoek?
Als we tevreden zijn over het onderzoek, sluiten we de melding af.
De inspecteur zal tijdens een volgend inspectiebezoek kijken of de getroffen maatregelen goed zijn ingevoerd.
In sommige gevallen vindt de Inspectie het onderzoek niet goed genoeg.
We stellen dan aanvullende vragen.
Lukt het de instelling niet een incident behoorlijk te onderzoeken en wordt er dus onvoldoende geleerd dan kan de Inspectie een maatregel opleggen, bijvoorbeeld verscherpt toezicht.
Het komt ook voor dat er wél wordt geleerd maar dat het incident zo ernstig is dat de Inspectie óók een maatregel oplegt.
Geen enkele melding is hetzelfde, ook al lijken ze soms wel erg op elkaar.
Een voorbeeld: twee patiënten liepen ernstige verwondingen op omdat de maagsonde niet juist was ingebracht.
De Inspectie vroeg ziekenhuis A zelf onderzoek te doen.
Bij ziekenhuis B ging de Inspectie naar het ziekenhuis toe om zelf te kijken. Hoe kan dat?
Omdat de omstandigheden niet hetzelfde waren.
Het inbrengen van een maagsonde moest voortaan op een andere manier.
Verpleegkundigen van ziekenhuis A waren nog bezig de nieuwe manier aan te leren.
Ziekenhuis B had alle verpleegkundigen hiervoor al opgeleid.
Door de verschillende omstandigheden kiest de Inspectie voor verschillende verbetermaatregelen bij een vergelijkbaar incident.
Ziekenhuis A moest van de Inspectie een plan maken hoe ze zo snel mogelijk iedereen gaan opleiden.
In ziekenhuis B gingen we zelf kijken.
We vonden het hier vreemd dat iedereen wist hoe het moest en het toch misging.
De Inspectie kijkt dus vooral of en hoe medewerkers leren van een incident.
Sommige patiënten en cliënten vinden dat een lastige boodschap.
Maar zorgen voor mensen is en blijft mensenwerk.
Zorgverleners doen er alles aan om de best mogelijke zorg te geven.
Daar vertrouwt de Inspectie op.
Als er toch iets misgaat, kijkt de Inspectie naar de omstandigheden en beoordelen we of de zorgaanbieder ervan leert.
Want door te blijven leren, wordt de kwaliteit van onze zorg steeds beter.
Daar werken de zorgsector én de Inspectie elke dag aan.

Wanneer publiceren we over een calamiteit?

In de regel publiceren we geen rapporten over calamiteiten. Omdat daar gevoelige persoonlijke informatie in staat over cliënten en zorgverleners.  In een enkel geval publiceren we een rapport over een calamiteit wel. Omdat mensen in de zorg er van kunnen leren de zorg nog beter en veiliger te maken. Andere rapporten over zorgaanbieders maken we openbaar via 'Rapporten van zorgaanbieders en fabrikanten'.

Publieksversies
Bij een publieksversie beschermen we het privé leven van de betrokken cliënten, nabestaanden en zorgverleners. En richten we ons vooral op hetgeen we kunnen leren van de calamiteit. Voorbeelden van deze publieksversies vindt u onderaan deze pagina en onder het kopje Documenten.

Calamiteiten Toezicht Sociaal Domein

In het Toezicht Sociaal Domein (TSD) werken meerdere inspecties samen in het toezicht op jeugdhulp. Ook binnen dit toezicht is het leren van calamiteiten belangrijk. TSD publiceert calamiteitenrapporten op haar website.