Wat kunnen we leren van calamiteiten?
Het is nodig dat patiënten/cliënten en hun familie, zorgverleners en de inspectie over elke calamiteit open met elkaar praten. Alleen door openheid kun je goed onderzoeken hoe het mis kon gaan. Dan kun je leren van een calamiteit en de zorg verbeteren. Continu verbeteren is dan ook de norm. Want patiënten mogen vertrouwen op goede en veilige zorg. Daar ziet de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) scherp op toe.
Calamiteit melden
U kunt als cliënt, familie en naaste een calamiteit melden bij het Landelijk Meldpunt Zorg van de inspectie. Zorgverleners zijn verplicht calamiteiten te melden. Lees verder over calamiteiten melden als zorgaanbieder.
Hoe gaat IGJ om met meldingen?
In deze video wordt verteld hoe de IGJ omgaat met meldingen door burgers en professionals.
VOICE-OVER: Elke dag wordt voor veel mensen gezorgd.
Door artsen, wijkverpleegkundigen, tandartsen door zorgmedewerkers in huizen voor mensen met een verstandelijke beperking in verpleeghuizen, ziekenhuizen en behandelcentra voor de geestelijke gezondheidszorg.
(Een animatie.)
Dat gaat meestal goed. Helaas gaat er soms ook wel 's iets mis.
Als er iets ernstigs misgaat moet de zorgverlener of zorginstelling dit melden bij de Inspectie.
Dat zijn ze verplicht als de patiënt er ernstig letsel aan overhoudt of onverhoopt zelfs overlijdt.
Of als een zorgmedewerker geweld heeft gebruikt tegen een cliënt.
Maar ook als een medewerker is ontslagen omdat hij of zij onveilige situaties veroorzaakte.
De Inspectie krijgt ook klachten binnen van burgers.
Deze krijgt ze via het Landelijk Meldpunt Zorg.
Als het Landelijk Meldpunt Zorg denkt dat een klacht een reden kan zijn voor een onderzoek stuurt het deze door naar ons.
Een klacht is vaak een belangrijk signaal voor ons.
We nemen deze mee als we op inspectiebezoek gaan.
In totaal krijgt de Inspectie jaarlijks ongeveer 10.000 meldingen.
Deze meldingen komen van burgers, zorgaanbieders fabrikanten en andere instanties en gaan over de hele gezondheidszorg in Nederland.
Bij acuut gevaar grijpen we direct in.
We gaan dan naar de instelling en doen onderzoek.
In de meeste gevallen vraagt de Inspectie de zorgaanbieder zelf het incident te onderzoeken.
Hoe heeft dit kunnen gebeuren en hoe kan dit in de toekomst worden voorkomen?
De zorgaanbieder is namelijk zelf verantwoordelijk voor de kwaliteit van zorg.
De Inspectie beoordeelt het onderzoeksrapport.
Zijn de juiste maatregelen genomen, die de kans verkleinen dat zoiets in de toekomst nog eens gebeurt?
Is de patiënt of zijn familie betrokken bij het onderzoek?
Als we tevreden zijn over het onderzoek, sluiten we de melding af.
De inspecteur zal tijdens een volgend inspectiebezoek kijken of de getroffen maatregelen goed zijn ingevoerd.
In sommige gevallen vindt de Inspectie het onderzoek niet goed genoeg.
We stellen dan aanvullende vragen.
Lukt het de instelling niet een incident behoorlijk te onderzoeken en wordt er dus onvoldoende geleerd dan kan de Inspectie een maatregel opleggen, bijvoorbeeld verscherpt toezicht.
Het komt ook voor dat er wél wordt geleerd maar dat het incident zo ernstig is dat de Inspectie óók een maatregel oplegt.
Geen enkele melding is hetzelfde, ook al lijken ze soms wel erg op elkaar.
Een voorbeeld: twee patiënten liepen ernstige verwondingen op omdat de maagsonde niet juist was ingebracht.
De Inspectie vroeg ziekenhuis A zelf onderzoek te doen.
Bij ziekenhuis B ging de Inspectie naar het ziekenhuis toe om zelf te kijken. Hoe kan dat?
Omdat de omstandigheden niet hetzelfde waren.
Het inbrengen van een maagsonde moest voortaan op een andere manier.
Verpleegkundigen van ziekenhuis A waren nog bezig de nieuwe manier aan te leren.
Ziekenhuis B had alle verpleegkundigen hiervoor al opgeleid.
Door de verschillende omstandigheden kiest de Inspectie voor verschillende verbetermaatregelen bij een vergelijkbaar incident.
Ziekenhuis A moest van de Inspectie een plan maken hoe ze zo snel mogelijk iedereen gaan opleiden.
In ziekenhuis B gingen we zelf kijken.
We vonden het hier vreemd dat iedereen wist hoe het moest en het toch misging.
De Inspectie kijkt dus vooral of en hoe medewerkers leren van een incident.
Sommige patiënten en cliënten vinden dat een lastige boodschap.
Maar zorgen voor mensen is en blijft mensenwerk.
Zorgverleners doen er alles aan om de best mogelijke zorg te geven.
Daar vertrouwt de Inspectie op.
Als er toch iets misgaat, kijkt de Inspectie naar de omstandigheden en beoordelen we of de zorgaanbieder ervan leert.
Want door te blijven leren, wordt de kwaliteit van onze zorg steeds beter.
Daar werken de zorgsector én de Inspectie elke dag aan.
Leren van calamiteiten door onderzoek
De inspectie vraagt de zorgaanbieder de calamiteit zelf te onderzoeken. Hoe heeft iets kunnen gebeuren en hoe kan dit in de toekomst worden voorkomen? Dit soort onderzoeken hebben het meeste effect voor de kwaliteit en veiligheid van de zorg als zorginstellingen ze zelf doen.
Het doel is leren en verbeteren, om herhaling te voorkomen. Dat betekent onderzoeken waar er risico’s zijn en daar passende maatregelen tegen nemen. Als een zorginstelling zelf onderzoek doet, leert die er het meeste van.
Rol van de inspectie bij het onderzoek
De inspectie beoordeelt altijd het onderzoeksrapport. We letten erop of het onderzoek volledig, goed en onafhankelijk is gedaan. En of er lessen voor de toekomst in staan.
De mensen die het onderzoek uitvoeren, mogen op geen enkele manier betrokken zijn geweest bij de calamiteit die wordt onderzocht. Vaak wordt een onafhankelijk voorzitter van buiten ingeschakeld. Soms zelfs een hele onderzoekscommissie van buiten. Maar ook een eigen, intern onderzoek kan heel goed zijn om van te leren. Als het maar onafhankelijk wordt gedaan. Daar let de inspectie altijd op.
Niet goed?
Soms vindt de inspectie het onderzoek niet goed genoeg. We stellen dan aanvullende eisen. En soms doet de inspectie dan zelf onderzoek. Als we het onderzoek en de verbetermaatregelen wel goed vinden, sluiten we de melding af.
Een inspecteur zal tijdens een volgend inspectiebezoek kijken of de verbeteringen goed zijn ingevoerd. Is dit niet het geval, dan kunnen we een maatregel opleggen, bijvoorbeeld verscherpt toezicht.
De zorg verbeteren
We stimuleren zorgaanbieders hun ervaring te delen met andere zorgaanbieders om van elkaar te leren. Door het analyseren van onderzoeken na geweldsmeldingen en calamiteiten leert niet alleen de zorgaanbieder, maar leert iedereen. Ook gebeuren soms dezelfde gebeurtenissen bij meerdere zorgaanbieders. Dat geven we regelmatig terug aan andere zorgaanbieders in dezelfde sector, zodat meer zorgaanbieders verbeteringen kunnen doorvoeren.
Wanneer doet IGJ zelf onderzoek?
Soms doet de IGJ een calamiteitenonderzoek zelf. Bijvoorbeeld als het gaat om een kleine zorgaanbieder die het echt niet zelf kan (laten) doen. Of als het gaat om een calamiteit met grote maatschappelijke impact. In ieder geval doen we zelf onderzoek als er sprake is van een overlijden tijdens of direct na het toepassen van dwang in de zorg.
Wanneer publiceren we over een calamiteit?
In de regel publiceren we geen rapporten van zorgaanbieders over calamiteiten. Omdat het een rapport is van een zorgaanbieder, niet van ons. Maar vooral omdat er gevoelige persoonlijke informatie in staat over cliënten en zorgverleners. Ook onze beoordeling publiceren we meestal niet, omdat we in details verwijzen naar het calamiteitenrapport van de zorgaanbieder.
Soms publiceren we een rapport van een zorgaanbieder over een calamiteit wel. Omdat mensen in de zorg ervan kunnen leren om zo de zorg nog beter en veiliger te maken. Andere rapporten over zorgaanbieders maken we openbaar via 'Rapporten van zorgaanbieders en fabrikanten'.
Vanaf 1 juli 2021 is de IGJ verplicht een rapport (een zakelijke weergave) van de eigen onderzoeken naar calamiteiten te publiceren als is vastgesteld dat het inderdaad ging om een calamiteit zoals gedefinieerd in de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz).
Calamiteiten Toezicht Sociaal Domein
In het Toezicht Sociaal Domein (TSD) werken meerdere inspecties samen in het toezicht op jeugdhulp. Ook binnen dit toezicht is het leren van calamiteiten belangrijk. TSD publiceert calamiteitenrapporten op zijn website.