Signalen Jeugdbeschermingsketen april 2024

Het ministerie van Justitie en Veiligheid (JenV) monitort de jeugdbeschermingsketen. Dit om inzicht te krijgen in onder andere wachtlijsten, wachttijden, verloop en verzuim van medewerkers in de jeugdbeschermingsketen en hierop te reageren. De minister voor Rechtsbescherming brengt hier regelmatig verslag over uit aan de Tweede Kamer.

• Tussen mei 2023 en januari 2024 daalde het totaal aantal wettelijke maatregelen (ondertoezichtstelling (OTS), voogdij en jeugdreclassering), met zo’n 3% naar 32.168 maatregelen. Het aantal medewerkers bij gecertificeerde instellingen (GI’s) steeg in diezelfde periode.
• Ondanks dat er minder maatregelen en meer medewerkers zijn, daalde het aantal kinderen dat geen vaste jeugdbeschermer heeft nauwelijks. In januari 2024 zijn dat bijna 1.500 kinderen terwijl er halverwege 2023 ongeveer 1.600 kinderen zonder vaste jeugdbeschermer waren.
• In oktober 2023 zijn meer kinderen binnen 5 dagen na aanmelding bij een gecertificeerde instelling gekoppeld aan een vaste jeugdbeschermer. In januari 2024 daalde dat aantal naar 420 kinderen. 
  Er staan ook kinderen op de doorstroomlijst door vertrek of ziekte van medewerkers. In oktober 2023 stonden er méér kinderen op de doorstroomlijst dan in mei 2023. In januari 2024 is dit aantal licht gedaald en staan 1.061 kinderen op de doorstroomlijst door vertrek of ziekte van medewerkers.

De monitoringscijfers van 2023 per gecertificeerde instelling  laten grote verschillen tussen de instellingen zien. Vier instellingen lukt het om (nagenoeg) zonder wacht- of doorstroomlijst te werken. Maar bij meerdere instellingen staan er structureel meer dan 100 kinderen op de wacht- of doorstroomlijst.

De inspecties overwegen een nieuwe toezichtstrategie op de jeugdbescherming omdat zij vinden dat de evaluatie van het ‘Handelingsperspectief en veldnorm bij onderbezetting GI’s’ ontoereikend is. De inspecties maken zich zorgen over de ontwikkelingen in de werkwijze van de GI’s. De inspecties gaan hun toezichtstrategie zo inrichten dat er (meer) zicht komt op de effecten van  wacht- en doorstroomlijsten op kinderen en gezinnen.

De jeugdbeschermingsorganisaties werken sinds 2022 met het ‘Handelingsperspectief en veldnorm bij onderbezetting GI’s’. Onderdeel hiervan is het werken met een wachtlijst en/of doorstroomlijst. De instellingen doen dit om de werkdruk voor jeugdbeschermers op een aanvaardbaar niveau te houden en de personeelsuitstroom terug te dringen. 

De inspecties ontvingen in februari 2024 een nieuwe evaluatie van het werken met het handelingsperspectief van de jeugdbeschermingsorganisaties. De inspecties vroegen hierom in oktober 2023, omdat de eerdere evaluatie niet genoeg aandacht besteedde aan de gevolgen van het ontbreken van een vaste jeugdbeschermer voor kinderen en hun gezinnen. 

De nieuwe evaluatie heeft de zorgen van de inspecties niet weggenomen op de volgende punten:

• Kinderen, ouders en ketenpartners te weinig betrokken 
  De inspecties verwachtten van de jeugdbeschermingsorganisaties dat zij de gevolgen van de wacht- en doorstroomlijsten voor kinderen, gezinnen en voor ketenpartners zouden evalueren. En dat die groepen actief betrokken zouden zijn bij de evaluatie. 
  De inspecties vinden dat ook bij de nieuwe evaluatie de kinderen, ouders en ketenpartners onvoldoende betrokken zijn. 

• Zichtbare gevolgen van de wacht- en doorstroomlijsten  
  De evaluatie geeft een zorgelijk beeld van de gevolgen van de wacht- en doorstroomlijsten voor: 

  • Jeugdbeschermers: verzwaring van de problematiek van kinderen en gezinnen op de caseload, verhoging administratieve lasten.
  • Kinderen en gezinnen: problemen verergeren tijdens het wachten, verlenging jeugdbeschermingsmaatregelen, verhoging van stress en frustratie.
  • Ketenpartners: druk op lokale teams neemt toe, communicatie tussen jeugdhulpaanbieder en wachtlijstbeheerder onvoldoende.  
     
• Inzet handelingsperspectief niet overal hetzelfde
  Uit de laatste evaluatie blijkt ook dat jeugdbeschermingsorganisaties die hun wettelijke taak niet kunnen uitvoeren het handelingsperspectief niet op dezelfde manier inzetten. Maar één jeugdbeschermingsorganisatie werkt precies volgens de uitgangspunten van het handelingsperspectief. Andere jeugdbeschermingsorganisaties werken met een variant, waarbij bijvoorbeeld kinderen die wachten op een vaste jeugdbeschermer worden opgevangen in een in- of doostroomteam. Bij alle varianten vinden de inspecties het belangrijk dat duidelijk is welk effect deze variant heeft. 
  Er wordt nu dus niet eenduidig en transparant gewerkt door jeugdbeschermingsorganisaties. Daardoor krijgen kinderen en gezinnen niet overal de bescherming waar zij recht op hebben. Bovendien ontstaat er rechtsongelijkheid in verschillende regio’s.  
• Handelingsperspectief lijkt niet tijdelijk te zijn
  Het was de bedoeling dat jeugdbeschermingsorganisaties tijdelijk zouden werken met het Handelingsperspectief. Alleen in situaties dat een specifieke jeugdbeschermingsorganisatie niet aan de wettelijke normen kan voldoen. Deze tijdelijkheid is naar de achtergrond verdwenen. 

De jeugdbeschermingsorganisaties hebben laten weten dat zij blijven werken met (een variant op) het handelingsperspectief. In gesprek met de jeugdbeschermingsorganisaties hebben de inspecties hier hun zorgen over geuit. De inspecties heroverwegen hun toezichtstrategie naar aanleiding van de laatste evaluatie. 
 

De inspecties zien de gevolgen van de wachtlijsten en doorstroomlijsten bij de jeugdbescherming. Dit komt binnen via calamiteiten- en incidentenonderzoek, signalen van burgers, tijdens inspectiebezoeken en gesprekken met bestuurders en professionals. 

Jeugdbeschermers proberen zich met grote betrokkenheid en inzet staande te houden onder de huidige omstandigheden. Zij kunnen onder deze omstandigheden niet voorkomen dat er onacceptabele risico’s bestaan voor de kinderen, of dat de situatie van een kind verslechtert tijdens het wachten.

In de laatste maanden van 2023 heeft de IGJ toezicht uitgevoerd bij alle JeugdzorgPlus instellingen (gesloten jeugdzorg): Onvoldoende passende hulp in de JeugdzorgPlus. In dat kader sprak de inspectie ook met 70 verwijzers van jongeren uit de JeugdzorgPlus, voor het merendeel waren dit jeugdbeschermers. Het is de inspectie opgevallen dat deze verwijzers vaak langere tijd en - zeker in de crisisfase voorafgaand aan de gesloten plaatsing - zeer betrokken waren bij ‘hun’ kinderen. Zij zetten zich in om de acute crisissituatie voorafgaand aan de plaatsing in de JeugdzorgPlus voor de jongere te doorbreken. Maar de inspectie ziet in gesprek met kinderen, ouders en verwijzers ook in dit toezicht effecten van de voortdurende druk op de jeugdbescherming. 

Sommige kinderen in de JeugdzorgPlus hadden op het moment van toezicht geen vaste jeugdbeschermer. Dit terwijl belangrijke beslissingen moesten worden genomen. Bijvoorbeeld over de verlenging van de gesloten machtiging over hun vervolgplek. Jeugdbeschermers kunnen niet altijd de gewenste tijd en aandacht geven aan de jongere vanwege werkdruk en/of reisafstand naar de JeugdzorgPlus-locatie.

Situaties van verschillende kinderen, ouders en betrokkenen

• Vera is leerkracht en een van haar leerlingen is onder toezicht gesteld. In het voorjaar hoort zij dat de betrokken gezinsvoogd is uitgevallen, er kwam een waarnemer. Na de zomervakantie bleek de waarnemer niet meer werkzaam bij de gecertificeerde instelling. Vera moet sindsdien haar zorgen en vragen bespreken met medewerkers van een bureaudienst. Ondertussen nemen de zorgen over haar leerling toe. Zonder vast aanspreekpunt verloopt de afstemming met de jeugdbeschermingsketen moeizaam en is er gebrek aan regie (bron: Landelijk Meldpunt Zorg).  
• Miriam denkt dat de jeugdbeschermer van haar kind al een tijd ziek is. In de tussentijd hebben rechtszaken plaatsgevonden over de jeugdbeschermingsmaatregel en de uithuisplaatsing. Noch de zorgaanbieder, noch de jeugdbescherming kwamen daarbij opdagen (bron: Toezicht JeugdzorgPlus). 
• Ayoub verblijft al twee jaar in de JeugdzorgPlus. Ayoub heeft sinds vier maanden een nieuwe jeugdbeschermer vanwege het uitvallen van vorige jeugdbeschermer. Ayoub weet niet hoe zijn nieuwe jeugdbeschermer heet (Bron: Toezicht JeugdzorgPlus). 
• Moeder Rasheeda heeft twee kinderen met haar ex-partner. Voor deze twee kinderen is een OTS uitgesproken. Ruim een half jaar na de start van de ondertoezichtstelling zijn er twee jeugdbeschermers gekoppeld aan de kinderen. In de tussentijd is het thuis steeds slechter gegaan met de kinderen. Ze moet steeds vragen om informatie en terugkoppelingen van gesprekken. Rasheeda begrijpt niet wat de toegevoegde waarde van jeugdbescherming is (Bron: Landelijk Meldpunt Zorg). 
• Jeugdbeschermer Tineke heeft jongere Fiene overgenomen omdat Fienes jeugdbeschermer is uitgevallen. Tineke ziet Fiene eens in de twee maanden en dat is te weinig, vindt ze zelf. Dit komt door de reisafstand (Bron: Toezicht JeugdzorgPlus). 
• Rafael van 15 jaar heeft deze week een zitting over verlenging machtiging gesloten jeugdzorg. Zijn jeugdbeschermer én jeugdreclasseerder stoppen gelijktijdig met hun werk. Met de nieuwe jeugdbeschermer heeft nog geen overdracht plaatsgevonden. Rafael en zijn moeder kennen de nieuwe jeugdbeschermer dus nog niet. Rafael hoopt erop dat zijn machtiging gesloten jeugdzorg niet verlengd wordt, maar er is geen vervolgplek en dus ook geen verwijzer die hier op het moment van het toezicht mee bezig was (Bron: Toezicht JeugdzorgPlus).
• Sander is vader van Dani. Bij Dani is jeugdbescherming betrokken. Sander heeft ontdekt dat een jeugdbeschermer zonder SKJ-registratie werkzaamheden verricht waarvoor een SKJ-registratie vereist is. Als Sander hiernaar vraagt blijkt dat de medewerker onder supervisie van een collega stond. Sander vindt dit niet passen bij een ingewikkelde casus zoals die van zijn gezin en is hier noch vooraf, noch tijdens de maatregel over geïnformeerd. Sander wil een tuchtklacht indienen (Bron: Landelijk Meldpunt Zorg). 
• Behandelcoördinator JeugdzorgPlus: “Als er paniek ontstaat bij de jeugdbescherming, dan zeggen ze: ‘het kan écht niet meer’, dan wordt het een spoedplaatsing. Het was een tijd heel ingewikkeld met de jeugdbescherming in de regio, maar nu is dat zo met alle jeugdbeschermingsorganisaties. Er zijn te weinig jeugdbeschermers, en die mensen die worden aangenomen, moeten nog worden geschoold. Als dat jonge mensen zijn, of de vervanger van de vervanger van de vervanger, dan ontstaat er sneller paniek.” (Bron: Toezicht JeugdzorgPlus).
   

Situatie uit de praktijk:
Iwan is een kind van 3 jaar, dat uit huis is geplaatst naar een crisispleeggezin. Na 5 dagen wordt Iwan verplaatst naar een netwerkpleeggezin. De screening van het netwerkpleeggezin gebeurde na de plaatsing en het netwerkgezin komt daar negatief uit. Ondanks de negatieve screening wordt gekozen om toch door te gaan met de plaatsing met bijbehorende veiligheidsafspraken.

Na enkele maanden geeft het netwerkpleeggezin aan het erg zwaar te vinden en wordt Iwan weer geplaatst in een ander crisispleeggezin. Toen de crisispleegouders Iwan in bad deden, zagen zij dat zijn lichaam vol bloeduitstortingen en schaafwonden zat. Betrokken professionals hebben gedurende de plaatsing van Iwan noch het letsel van Iwan gezien, noch de oplopende stress in het pleeggezin gezien.

Het onderzoek van de betrokken jeugdhulpaanbieder en jeugdbeschermingsorganisatie laat zien:

• De betrokken medewerkers werken onder een hoge werkdruk. De pleegzorgwerkers hadden volle caseloads door een tekort aan medewerkers.
• Vanuit de jeugdbescherming wisselden de gedragswetenschappers en jeugdbeschermers die betrokken waren bij het gezin.
• Er was weinig tijd voor analyse en reflectie, en beslissingen werden snel genomen.
• De communicatie tussen betrokken jeugdzorginstellingen was vanaf de start niet helder, verwachtingen naar elkaar bleven onduidelijk.
• Er was onvoldoende informatie-uitwisseling tussen de betrokken instellingen. Daarnaast werd informatie onderling verschillend geïnterpreteerd en deed men onjuiste aannames over elkaars handelen.
(Bron: rapportage calamiteitenonderzoek)

De IGJ ziet ook de gevolgen van het ontbreken van passende hulp voor de meest kwetsbare kinderen terug in onderzoek, signalen en toezichtactiviteiten. Problematiek van kinderen verergert doordat passende hulp ontbreekt. De verwijzers die de IGJ tijdens haar toezicht bij de JeugdzorgPlus sprak, benoemen massaal het ontbreken van passende alternatieve of vervolghulp voor kinderen in de JeugdzorgPlus. 

Ervaringen van verschillende verwijzers

• “Er zijn geen plekken voor kinderen als Iris met zeer complexe problematiek. Dat is niet ingekocht in onze regio. Ik ben ook in het land gaan zoeken, maar voor jongeren die zo complex zijn en heel prikkelgevoelig, daar is niet echt iets voor.” (Bron: Toezicht JeugdzorgPlus)
• “Als het aan de voordeur niet goed is geregeld en er geen passende hulpverlening komt, dan gaat het richting JeugdzorgPlus. Het is belangrijk dat er meer laagdrempelige hulp komt. Je ziet ook afschuiven van ggz-jeugd. Als een jongere zichzelf automutileert, dan zeggen ze: ‘niet ernstig genoeg’.” (Bron: Toezicht JeugdzorgPlus)
• “Als ik stad en land moet afbellen en ik heb geen plek, dan blijven de ouders met de kinderen thuis zitten. Dan ben ik er een week later weer en de problemen worden steeds erger.” (Bron: Toezicht JeugdzorgPlus)
• “Ik had Joan graag eerder op een open groep geplaatst die het met haar had aangedurfd. Maar gezien haar problematiek durfde geen één aanbieder het met haar aan omdat er ook sprake was van een eetstoornis en automutilatie. In de regio is de ggz vooral kortdurend en ambulant in de thuissituatie. Dat was voor haar niet meer passend gezien de pedagogische onmacht aldaar.” (Bron: Toezicht JeugdzorgPlus)
• “Er zijn nu al te veel kinderen die zich bevinden in onveilige plekken of situaties terwijl ze wachten op een plek in de JZ+. Er is sprake van een wachtlijst, soms zo lang, dat de machtiging om binnen 2 weken te plaatsen soms al verlopen is. Dan moet je opnieuw naar de rechter.” (Bron: Toezicht JeugdzorgPlus)
• “Wij plaatsen niet voor niks in de JeugdzorgPlus, we hebben dan alles al geprobeerd in de vrijwillige hulp.” (Bron: Toezicht JeugdzorgPlus)

Ervaring van een bestuurder

Een bestuurder van een jeugdbeschermingsorganisatie is somber over de situatie in de jeugdbeschermingsketen. Hij ziet een enorme toename van voorlopige ondertoezichtstellingen (VOTS) in zijn regio. Een VOTS wordt aangevraagd als er niet gewacht kan worden op een normaal onderzoek door de Raad voor de Kinderbescherming. Door gebrek aan passende zorg escaleren problemen in gezinnen zo erg dat de kinderrechter een voorlopige ondertoezichtstelling nodig vindt. 

Daarnaast verloopt de samenwerking met gemeenten moeizaam door verschillen in inzicht bij het inzetten van passende hulp. Er is discussie met gemeenten over de kosten van de hulp die de jeugdbescherming nodig vindt.  De bestuurder heeft twijfels over de kwaliteit van de geboden zorg nu er veel nieuwe en onbekende aanbieders starten. Maar ook bij gerenommeerde aanbieders ontstaan er (bijvoorbeeld door personeelsverloop) periodes van mindere kwaliteit of hebben niet alle locaties van de aanbieder dezelfde kwaliteit.

De druk bij lokale teams blijft toenemen, doordat problemen bij kinderen en gezinnen waar zij mee te maken hebben verergeren. Ruim één derde van de verwijzers die de inspectie sprak tijdens het thematisch toezicht naar de ombouw van JeugdzorgPlus werkt bij lokale teams. Voor de inspecties wijst dit erop dat lokale teams jongeren en hun ouders begeleiden met zeer complexe problemen, waarbij de jongere een gevaar vormt voor zichzelf of voor hun omgeving.
 

• Medewerker lokaal team: “Wij lopen ook vol met casussen. Collega’s vertrekken. Jeugdzorg is enorm aan het recruiten, Veilig Thuis, Jeugdbescherming. Daar draaien ze per persoon 15 of 18 casussen, maar ik draai over de 85 trajecten.” (Bron: Toezicht JeugdzorgPlus).
• Medewerker lokaal team: “Vandaag ook weer een crisis: gezin, verslaafde ouders met zes kinderen. Ik kan ze nergens naartoe brengen, er is overal een wachtlijst. (…) We willen de zaken heel zorgvuldig doen, je moet echt waken dat je niet gaat afraffelen omdat je het zo druk hebt met je crisissen en suïcidale kinderen. Wij moeten ze langer bij ons houden, tot bij de jeugdbescherming plaats komt. Onze caseloads ontploffen gewoon.” (Bron: Toezicht JeugdzorgPlus).