Waarom vindt de inspectie goed bestuur belangrijk?
Goed bestuur is essentieel voor goede zorg. Goed bestuur betekent dat bestuurders door hun wijze van besturen goede en veilige zorg garanderen. Zo dient er onder andere adequaat gestuurd te worden op organisatorische zaken en zorguitkomsten, dienen alle personele en materiele faciliteiten bij te dragen aan veilige en goede zorg en dient er een veilige en lerende werkomgeving te zijn.
Gezien het belang van goed bestuur heeft de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (hierna: inspectie) in de tweede helft van 2018 en eerste helft van 2019 24 bezoeken op dit thema afgelegd bij particuliere klinieken. De aanleiding hiervoor was dat de inspectie en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) in 2016 een gezamenlijk ‘Kader Goed Bestuur’ hebben opgesteld. Dit kader was bestemd voor alle organisaties in de zorg, waaronder ook particuliere klinieken.
Waarom ‘toezicht in dialoog’ bij particuliere klinieken?
Tussen particuliere klinieken bestaat een grote variatie in de wijze waarop de bestuurlijke verantwoordelijkheid is vormgegeven. Daardoor lijkt bovengenoemd kader niet altijd volledig toepasbaar. Daarom hebben we besloten om deze bezoeken anders vorm te geven en het ‘Kader Goed Bestuur’ niet als toets te gebruiken, maar als start van een dialoog met bestuurders.
De gedachte achter ‘toezicht in dialoog’ is dat de mate waarin bestuurders zelf aan de slag gaan met de bevindingen meer zegt over bestuurlijke verantwoordelijkheid dan het al of niet opvolgen van door de inspectie opgelegde maatregelen.
Dit betekent dat we in deze vorm van toezicht in dialoog geen verbetermaatregelen hebben opgelegd. Wel verwachten wij dat de bestuurders nu zelf aan de slag gaan. Op een later moment gaan we dan ook met de bestuurders evalueren wat de gesprekken hen hebben opgeleverd.
Om het gesprek met de bestuurder op gang te brengen, gebruikten we vier stellingen. Dit zijn overigens geen standpunten van de inspectie. Hieronder leest u, per stelling, kort de belangrijkste bevindingen.
De algemene mening was dat een lerende organisatie noodzakelijk is om goede en veilige zorg te kunnen leveren. Echter, veel bestuurders gaven aan dat meer factoren hiervoor noodzakelijk zijn, zoals blijkt uit de volgende quotes van bestuurders:
'Niets komt vanzelf goed. Je moet het leren binnen je organisatie organiseren.’
‘Als medewerkers de mogelijkheid hebben om zich maximaal te ontwikkelen, leidt dit tot 'jobsatisfaction' en meer betrokkenheid bij de kliniek. Medewerkers zijn hierdoor bereid te investeren in goede zorgverlening.’
Dus leren alleen is onvoldoende garantie voor goede en veilige zorg. Regelmatig werd naast de ‘lerende organisatie’, beschikken over financiële middelen als belangrijke voorwaarde voor goede en veilige zorg genoemd.
Opvallend was dat bestuurders regelmatig aangaven dat naast leren ook sturing noodzakelijk was, maar dat werd niet altijd als integraal onderdeel van een lerende organisatie gezien.
De meeste bestuurders waren het erover eens dat het sturen op het functioneren van alle medewerkers noodzakelijk was. Er was wel verschil in de connotatie van het begrip sturen. Een deel van de bestuurders vond sturen een noodzakelijk kwaad, dat in een ideale situatie niet nodig zou behoeven te zijn. Een andere deel van de bestuurders vond sturen iets positiefs om verbetering te bewerkstelligen en medewerkers te stimuleren.
Onderstaande quotes van bestuurders laten zien dat het aansturen van artsen niet altijd vanzelfsprekend is:
‘Het is soms best lastig om als bestuurder directe collega's (medisch specialisten) aan te spreken.’
‘Als het om de artsen gaat is sturen op functioneren niet aan de orde. Bij hen ga ik uit van vertrouwen in hun professionaliteit en up-to-date medische kennis. Als de manager zelf een medisch specialist is kan hij/zij wel sturen op het functioneren van artsen.’
Dit wordt soms veroorzaakt doordat bestuurders in deze gevallen zelf niet medisch geschoold zijn, waardoor een inhoudelijke beoordeling lastig is. Een andere reden voor niet aansturen is dat bestuurders wel medisch geschoold zijn en het moeilijk vinden hun collega-artsen aan te spreken. Toch blijft het de verantwoordelijkheid van de bestuurder om het functioneren van artsen te beoordelen en daarop te sturen. Bestuurders hebben daar verschillende instrumenten voor zoals visitaties en intercollegiale toetsing. Veel bestuurders hechten in hun eigen organisatie groot belang aan structureel overleg waarin professioneel inhoudelijke reflectie plaatsvindt.
Regelmatig werd aangegeven dat voorbeeldgedrag van bestuurders eraan bijdraagt om te sturen op het functioneren van medewerkers.
Tot slot bleek dat kleine organisaties zowel voor- als nadelen van hun omvang ervoeren bij het aansturen van medewerkers. Omdat iedereen heel nauw samenwerkt kan er snel overlegd en dus gestuurd worden. Aan de andere kant is het door de nauwe samenwerking soms ook lastig om medewerkers op hun functioneren aan te spreken, omdat dit gevolgen kan hebben voor de onderlinge relatie.
Bestuurders gaven over het algemeen aan dat zij hun verantwoordelijkheid waar konden maken voor de kwaliteit en veiligheid van de zorg, als zij daarvoor faciliteiten inhuurden buiten hun organisatie. De wijze waarop bestuurders invulling gaven aan hun verantwoordelijkheid verschilde van uitvoerig onderzoek naar de kwaliteit van ingehuurde diensten of personeel tot het vertrouwen op een goede naam of certificeringen, zonder zelf inhoudelijk onderzoek naar de kwaliteit uit te voeren. Dit blijkt de volgende quotes van bestuurders:
’ In multidisciplinaire werkgroepen wordt vastgesteld wat nodig is wanneer faciliteiten worden ingehuurd en er wordt deskundige inbreng georganiseerd om deze diensten/faciliteiten te beoordelen.’
‘Als bestuurder kun je best afspraken afdwingen bij gebruik van faciliteiten.’
Sommige bestuurders vinden het echter ingewikkeld om de kwaliteit goed te beoordelen, omdat de inhoudelijke expertise soms ontbreekt:
‘Je gaat uit van vertrouwen als je een contract afsluit met een gerenommeerd bedrijf.’
Uit onderstaande quotes van bestuurders blijkt dat de meningen over deze stelling verdeeld waren. Waar de ene bestuurder aangaf, als kleine kliniek, niet zonder te kunnen, gaf een ander aan de meerwaarde niet te zien. Overigens zag een meerderheid wél een meerwaarde van goed intern toezicht (raad van toezicht of raad van commissarissen).
‘Juist bij een kleine kliniek waar de eigenaar de bestuurder en arts is, is tegenspraak noodzakelijk.’
‘De kwaliteitsfunctionaris heeft voldoende kennis over K&V, hier is geen raad van toezicht voor nodig.’
‘Een raad van toezicht zou meerwaarde kunnen hebben, maar ik weet niet hoe en waar ik deze mensen kan vinden.’
De functie van intern toezicht, was niet altijd duidelijk. Soms werd dit verward met bijvoorbeeld het uitvoeren van interne audits of het louter toezien op zorguitkomsten. Echter, het interne toezicht controleert of de bestuurder zijn bestuurlijke verantwoordelijkheid naar behoren neemt. Zowel zorginhoudelijk als organisatorisch. Het interne toezicht vervult de rol van kritische interne tegenspraak.
Regelmatig gaven bestuurders aan wel de meerwaarde te zien van een toezichtsorgaan.
De deskundigheid van het interne toezichtsorgaan was volgens sommige bestuurders nog niet altijd voldoende, waardoor de benodigde kritische houding ontbrak.
Wat zeiden de bestuurders over toezicht in dialoog?
Tijdens de bezoeken hebben bestuurders aangegeven dat zij het prettig vonden om op deze wijze met de inspectie te spreken over het onderwerp ‘goed bestuur’. Doordat we niet toetsten en geen maatregelen oplegden, werden de bezoeken als een gelijkwaardig gesprek ervaren. Na afloop van de bezoeken vroeg de inspectie of de bestuurders al wisten of zij naar aanleiding van het bezoek reden zagen aanpassingen door te voeren in hun organisatie. Voor de meeste bestuurders was het nog te vroeg om hier antwoord op te kunnen geven. Deze vraag is onderdeel van de evaluatie die we met de bestuurders hebben naar aanleiding van deze bezoeken.
