De inspectie ziet de gevolgen van de wachtlijsten en doorstroomlijsten bij de jeugdbescherming. Dit komt door via calamiteitenmeldingen, signalen van burgers en toezichtactiviteiten. We horen ouders die zich grote zorgen maken om hun kind. Ouders die hierover geen contact kunnen krijgen met hun jeugdbeschermer. Van wijkteams horen we dat zij veel vaker te maken krijgen met onveiligheid in gezinnen sinds de invoering van het handelingsperspectief van de gecertificeerde instellingen. De wijkteams hebben ondertussen te weinig mogelijkheden hebben om deze gezinnen te helpen.
De inspectie ziet calamiteiten waarbij het verlies van informatie over een kind door het ontbreken van een vaste jeugdbeschermer een rol heeft gespeeld. Of calamiteiten van een zorgaanbieder die merkt dat een jongere - voorafgaand aan een ernstig delict - snel afglijdt en zich crimineel gedraagt, maar geen contact krijgt met de jeugdreclasseerder.
Dit was reden voor de IGJ om de meldingen over calamiteiten en geweldsincidenten te analyseren, die instellingen in de eerste helft van 2023 hebben gedaan bij de inspectie. Naast de verplichte meldingen bekeek de IGJ ook de 194 signalen die zij in de eerste helft van 2023 via het Landelijk Meldpunt Zorg kreeg.
Calamiteit, casus Brent
Brent is verdachte van een geweldsincident met dodelijke afloop. Voordat deze calamiteit gebeurde moest Brent anderhalf jaar wachten tot zijn forensisch psychiatrische behandeling kon starten. Anderhalf jaar lang stond Brent op de wachtlijst, terwijl deze behandeling door de rechter als bijzondere voorwaarde was gesteld.
Aantallen meldingen en signalen
In de eerste helft van 2023 zijn er 135 calamiteiten of geweldsincidenten gemeld waarbij de jeugdbeschermingsketen betrokken was. Dat wil zeggen dat een gecertificeerde instelling, Veilig Thuis en/of de Raad voor de Kinderbescherming de melding deed. Of dat de melding (ook) te maken had met de zorg door een van deze instellingen.
Van deze meldingen gaat het overgrote deel over situaties waar sprake is van fysiek of seksueel grensoverschrijdend gedrag tussen jongeren onderling, tussen een jongere en een zorgverlener en andersom. Het andere deel van de meldingen gaat over andere zaken zoals ‘kwaliteit van hulp’ en ‘toegang tot hulp’.
Risico’s door druk op de keten
Uit de analyse blijkt dat achter verschillende vormen van geweld en calamiteiten vaak dezelfde risico’s liggen. Risico’s die te maken hebben met de voortdurende druk op de jeugdbeschermingsketen en jeugdhulp. Hierbij gaat het onder meer om gebrek aan passende hulp, overplaatsingen, wisseling van medewerkers en onvoldoende deskundigheid. De uitkomsten van de analyse sluiten hiermee aan op eerder onderzoek van het Verwey-Jonker Instituut naar calamiteitenmeldingen bij de IGJ van eind 2021.
Bij een derde van de meldingen van calamiteiten en geweldsincidenten en de signalen via het Landelijk Meldpunt Zorg (LMZ) speelt een probleem in de jeugdbeschermingsketen. Denk hierbij aan zaken als personeelsproblemen (een tekort, onkundig of disfunctionerend personeel) of het ontbreken van passende zorg. Ook blijkt in sommige gevallen sprake van problemen in de keten; er wordt niet goed samengewerkt of afgestemd tussen betrokken hulpverleners. Of er is sprake van onduidelijke regievoering.
Voorbeelden van effecten of calamiteiten die volgens de melder onder andere veroorzaakt zijn doordat bescherming of hulp niet of te laat kon worden ingezet:
- Jonge kinderen die met letsel zijn opgenomen in het ziekenhuis;
- Suïcidepogingen;
- Het niet kunnen borgen van de veiligheid van anderen rond een seksueel grensoverschrijdende jeugdige;
- Gewelddelicten van een jeugdige of ouder met de dood tot gevolg;
- Opname op de intensive care van een jeugdige door een overdosis.
Jeugdigen en ouders voelen zich onvoldoende gezien en gehoord
Uit de LMZ-signalen blijkt herhaaldelijk dat jongeren en hun ouders zich niet gehoord en begrepen voelen. En ze worden onvoldoende meegenomen in het traject waar zij zich in bevinden. Vaak speelt een moeizame relatie met de betrokken zorgverlener(s) mee. Er is bijvoorbeeld weinig contact, er wordt vaak gewisseld van gezicht of er is zelfs sprake van een conflict of vertrouwensbreuk. Ook zien we een relatie met het ontbreken van passende hulp. Enkele voorbeelden:
- Een jongere wordt gedwongen om niet-passende zorg te accepteren. Ze voelt zich onder druk gezet om te kiezen voor een woonvorm waar zij niet naartoe wil.
- Een vader vraagt al drie jaar om hulp voor zijn zoon, de instanties hebben volgens hem gefaald.
- Een gezin wordt maandenlang van de ene instelling naar de andere gestuurd. Als eindelijk een intake plaatsvindt, blijkt de zorg niet passend en wordt het gezin op een andere wachtlijst geplaatst.
De IGJ hoort boze en vaak ook verdrietige burgers die serieuze beschuldigingen uiten aan partijen in de jeugdbeschermingsketen. Een rode draad in deze signalen zijn de uitingen van onmacht en het gevoel geen regie meer over het eigen leven te hebben. Net als in eerder onderzoek van de inspectie komt naar voren dat de jongere of de ouder(s) niet begrijpt welke stappen er zijn gezet in het traject van de ondertoezichtstelling, en waarom.
Signaal ouder via Landelijk Meldpunt Zorg (LMZ): Annet belt met het LMZ omdat zij zich zorgen maakt over de uitvoering van de jeugdbescherming over haar kinderen. Er is al maanden geen plan van aanpak. Omdat dit er niet is, heeft de kinderrechter de ondertoezichtstelling verlengd. Annet weet niet of er op dit moment doelen zijn voor haarzelf en haar kinderen. Daarnaast heeft de gezinsvoogd al meer dan vier maanden niet gesproken met haar kinderen, en weet niet welke hulp zij nodig hebben. Annet heeft al een klacht ingediend bij de vertrouwenspersoon van Jeugdstem over het ontbreken van het plan van aanpak. Ze staat met haar rug tegen de muur.
Personeelsproblemen
De IGJ ziet in de calamiteiten- en incidentenmeldingen terug dat er in de jeugdbescherming en in de jeugdhulp sprake is van onderbezetting, nieuw of beperkt ingewerkt personeel of personeel dat niet goed afgestemd is op de doelgroep. Jongeren hebben te maken met enorm veel personeelswisselingen. Dat zorgt bijvoorbeeld voor situaties waarbij een jeugdbeschermer helemaal niet beschikbaar is en wordt waargenomen door een doorstroomteam (wachtlijstbeheer).
Casus van jeugdigen Casper en Felix
Casper gedraagt zich in de instelling waar hij woont herhaaldelijk seksueel grensoverschrijdend naar zijn groepsgenoot Felix. Uit de rapportage komt naar voren dat medewerkers denken dat zij dit hadden kunnen voorkomen als iemand helder overzicht zou hebben van alle signalen en risico’s. Dit overzicht komt niet tot stand, onder andere vanwege de werkdruk op de groep. De medewerkers geven aan ‘moe’ te zijn, ‘een vol hoofd’ te hebben.
Ontbreken van passende zorg
De inspectie ziet in haar analyse van de meldingen dat een gebrek aan passende zorg voor kinderen in de jeugdbeschermingsketen regelmatig een onderliggende oorzaak is van een incident. Bijvoorbeeld dat ‘de jeugdige hier tijdelijk verblijft tot er een passende plek is’, ‘dat er door een personeelsprobleem minder begeleidingsuren ingezet worden’ of dat ‘de jongere door een crisis op een andere groep is geplaatst’. Dit betekent dat de jeugdige op dat moment niet de meest passende zorg krijgt. Regelmatig speelt in het ontbreken van passende zorg wachtlijstproblematiek mee.
Calamiteit, casus Sophie
Sophie is al langere tijd verslaafd en krijgt hier (deels gedwongen) hulp voor. Als Sophie zwanger blijkt, raken er steeds meer instanties betrokken. De instanties besluiten op een gegeven moment dat er met spoed aanvullende hulpverlening moet starten. Deze hulp moet gericht zijn op de zwangere jongere en het ongeboren kind. De start van hulpverlening komt traag op gang; een eerste kennismaking wordt pas twee maanden na dit spoedbesluit gepland. Een paar dagen voor de eerste afspraak overlijdt het ongeboren kind.
Samenwerking in de keten
Het aanbieden van integrale zorg en ondersteuning aan kinderen en hun ouders, kan alleen met afstemming tussen hulpverleners. In de meldingen is te zien dat hulpverlening niet op elkaar wordt afgestemd en dat het onduidelijk is wie de regie heeft. Ook komt het voor dat regie wel belegd is, maar deze niet zo opgepakt wordt. Dit leidt er bijvoorbeeld toe dat voorafgaand aan het ontstaan van de calamiteit er langdurig geen gedeeld beeld is gevormd door de betrokken hulpverleners. Daarbij is ook de afstemming minimaal en niet proactief.
Onvoldoende lerend vermogen
De inspectie ziet in de meldingen terug dat er lang niet altijd voldoende ruimte is voor reflectie door jeugdzorgprofessionals. Gebrek aan lerend vermogen kan eraan bijdragen dat grensoverschrijdend gedrag niet altijd besproken wordt. Regelmatig hadden professionals een onderbuikgevoel, maar bespraken en onderzochten dit onvoldoende met elkaar. De inspectie ziet in meldingen terug dat professionals een mogelijk probleem aan zagen komen, maar dat hier onvoldoende op is gehandeld. Ook gebeurt het dat eerdere incidenten met een jongere onvoldoende zijn vastgelegd en onderzocht.
