Onderlinge samenwerking en afstemming betrokken partijen rond Donny M. kon beter
De zorg en ondersteuning aan Donny M. is niet altijd passend geweest. Hoewel partijen meestal volgens richtlijnen en afspraken hebben gewerkt, is er toch verbetering nodig. Dit blijkt uit onderzoek van Toezicht Sociaal Domein. De verbeterpunten zitten vooral in de onderlinge samenwerking en afstemming tussen partijen in het straf-, zorg- en sociaal domein. Het gaat onder andere om regievoering, overdracht en nazorg. Maar ook als deze partijen anders hadden gehandeld, is het niet zeker of gebeurtenissen voorkomen hadden kunnen worden. M. wordt verdacht van het ontvoeren, seksueel misbruiken en vermoorden van de 9-jarige Gino in juni 2022.
Toezicht Sociaal Domein (TSD), het samenwerkingsverband van vier Rijksinspecties, heeft het onderzoek gedaan samen met de Wmo-toezichthouder van de gemeente Maastricht. Dit om een goed beeld te krijgen van de zorg en ondersteuning aan Donny M. Vanwege zijn eerdere veroordeling voor een zeden- en geweldsdelict in 2017 waren verschillende organisaties en professionals uit het straf-, zorg- en sociaal domein betrokken. In totaal zijn 14 organisaties en hulpverleners meegenomen in het onderzoek; onder andere de forensische jeugdGGZ, jeugdreclassering, gemeente en beschermd wonen. Het TSD-onderzoek beslaat de periode eind 2017 tot 1 juni 2022.
Leer- en verbeterpunten
Het doel van het onderzoek is leer- en verbeterpunten op te halen. Hoewel er ook veel goed is gegaan in de zorg en ondersteuning aan M., zien de toezichthouders verschillende verbeterpunten. Uit het onderzoek blijkt dat een aantal partijen vooral de focus had op de eigen taken. Informatie is niet goed overdragen aan elkaar en onderling is niet altijd goed samengewerkt. De regie op de gezamenlijke zorg en ondersteuning is niet altijd gepakt of geregeld. En er was niet altijd een goede overdracht en nazorg. Zo ontstond bij de eerste overdracht het beeld bij de zorg- en hulpverleners dat het risico op herhaling van een zedendelict laag was. Dit lage recidiverisico werd verschillende malen in de keten overgenomen en herhaald. Belangrijke voorwaarden en kennis over de waarde van deze risico-inschatting raakten steeds meer op de achtergrond. Verder zijn in gedragingen van M. onderliggende patronen onvoldoende herkend. Deze tekortkomingen hebben elkaar op een aantal momenten versterkt. De begeleiding, zorg en ondersteuning voor M. was daardoor niet altijd passend.
Een greep uit de verbeterpunten:
- Wees alert op signalen of incidenten. Beoordeel deze niet alleen per incident, maar kijk ook naar het totaalbeeld. Gebruik de opgedane inzichten om de zorg en ondersteuning aan te passen en schakel waar nodig aanvullende (externe) expertise in.
- Het is belangrijk dat voor alle partijen duidelijk is wie de regievoerder is. Maak werkafspraken met elkaar over taken, rollen en escalatiemogelijkheden. Het is belangrijk een compleet beeld van de problematiek te krijgen. Neem als regievoerder hiervoor de verantwoordelijkheid en organiseer waar nodig aanvullende hulp of ondersteuning.
- Professionals moeten tijdens en ook na de overdracht contact blijven houden. Creëer een tussenfase waarin professionals van de betrokken organisaties samen kijken naar de cliënt, met elkaar meedenken en bespreken hoe het vervolg gaat.
- De stap vanuit een forensische jeugdinstelling met beperkte vrijheden naar beschermd wonen met meer vrijheden is groot. Houd bij deze overdracht rekening met de kennis en expertise van de partijen.
- Om de overdracht en nazorg tussen zorgaanbieders te verbeteren is het belangrijk dat professionals informatie met elkaar delen, en bij elkaar opvragen.
Deze verbeterpunten gelden in eerste instantie voor de partijen die betrokken waren bij de zorg en ondersteuning aan M. Maar ze zijn ook nuttig voor alle instanties, hulpverleners en gemeenten die te maken hebben met inwoners met een justitieel (zeden)verleden. Uit het onderzoek blijkt hoe ingewikkeld het kan zijn om passende zorg en ondersteuning te geven aan jongvolwassenen met een justitieel (zeden)verleden.
Hoe verder
Tijdens onderzoeksperiode zijn betrokken partijen gestart met het doorvoeren van deze verbeteringen. Onder leiding van de gemeente Sittard-Geleen werken de partijen aan een verbetertraject. TSD monitort komend jaar de voortgang van de verbeteringen.
In een strafrechtelijk traject wordt door een rechter vastgesteld of M. schuldig is.