De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) bracht in 2025 een bezoek aan 10 grote ggz-instellingen om in gesprek te gaan over suïcidepreventie. Deze instellingen hebben suïcidepreventie nadrukkelijk op de agenda staan. Bestuurders nemen verantwoordelijkheid, stellen beleid vast en bespreken suïcides op directieniveau. De instellingen investeren in scholing, werken met signaleringsplannen en veiligheidsplannen en betrekken naasten actief bij de behandeling. Suïcidepreventie is daarmee een zichtbaar onderdeel van het kwaliteitsbeleid.
Tegelijkertijd zijn nog niet alle onderdelen van suïcidepreventie al helemaal uitgewerkt. Sommige instellingen sturen op basis van data en houden actief in de gaten of diagnostiek van suïcidaliteit en veiligheidsplannen aanwezig zijn. Andere organisaties zijn nog bezig met het versterken van de sturing, bijvoorbeeld door het bundelen van beleid of door te zorgen dat verbetermaatregelen goed worden uitgevoerd.
Evaluaties na suïcides leveren waardevolle inzichten op, maar de vertaling naar concrete plannen voor de hele organisatie kan vaak nog beter.
In de uitvoering van de zorg voor cliënten met suïcidaliteit lopen instellingen tegen vergelijkbare problemen aan: hoe maak je signaleringsplannen die echt helpen, hoe houd je de scholing op niveau, hoe bewaak je de warme overdracht- waarbij zorgverleners persoonlijk cliëntgegevens aan elkaar overdragen- bij wisselingen van personeel en hoe betrek je naasten zorgvuldig bij een behandeling zonder de privacygrenzen van cliënten te overschrijden?
De komst van de Wet integrale suïcidepreventie maakt het extra belangrijk om regionaal samen te werken. Instellingen willen hun vakkennis en ervaringen delen met de regionale partijen, maar vragen om een duidelijke rolverdeling en gezamenlijke regie.
Wij zagen bij deze instellingen betrokken professionals en een lerende houding. De volgende stap ligt in het concreet maken van doelen, een beter gebruik van data en zorgen dat verbeteringen in beleid én praktijk goed gedocumenteerd zijn en uitgevoerd worden.
Governance en meerjarenbeleid
Wat zagen wij
In vrijwel alle bezochte instellingen in 2025 is suïcidepreventie bestuurlijk belegd en onderwerp van duidelijk beleid. De meeste instellingen beschikken over een meerjarenbeleidsplan suïcidepreventie of werken aan een herziening daarvan. In enkele gevallen werkt een instelling met een themaplan of met afzonderlijke documenten.
Vrijwel overal is een commissie suïcidepreventie ingericht. Deze commissie is meestal multidisciplinair en bestaat uit onder meer een geneesheer-directeur, beleidsadviseurs, opleidingsfunctionarissen en steeds vaker ook ervaringsdeskundigen of vertegenwoordigers van familie- of cliëntenraden. In meerdere instellingen bevindt de commissie zich in een (her)start- of doorontwikkelfase.
Beleidsplannen bevatten onderwerpen als scholing, implementatie van de Richtlijn suïcidaliteit, verbetering van dossiervoering, ketensamenwerking en het betrekken van naasten. Doelstellingen zijn niet in alle gevallen uitgewerkt in concrete, meetbare indicatoren of voorzien van een duidelijk tijdspad. Evaluaties van suïcides en suïcidepogingen leiden tot verbetermaatregelen, maar de manier waarop de instellingen die organisatiebreed implementeren verschilt. Niet iedere instelling beschikt over een centraal verbeterregister of een dashboard voor systematische monitoring.
Wat verwachten wij van instellingen
- Volg de aanbevelingen uit de Leidraad voor een beleidsplan suïcidepreventie, opgesteld door de Nederlandse ggz.
- Werk beleidsdoelen uit in concrete en toetsbare indicatoren.
- Koppel verbetermaatregelen aan een duidelijke eigenaar en evaluatietermijn.
- Geef commissies een structurele plek in de organisatie om persoonsafhankelijkheid te beperken.
- Ggz-instellingen moeten suïcidepreventie aantoonbaar organisatiebreed en meerjarig borgen in hun kwaliteits- en veiligheidsbeleid.
- Verbind meerjarenbeleid suïcidepreventie met de planning- en controlcyclus.
Scholing van medewerkers
Wat zagen wij
Alle in 2025 bezochte instellingen bieden scholing op het gebied van suïcidepreventie aan, vaak in samenwerking met 113 of andere externe partners. In de meeste zorginstellingen is een basistraining verplicht voor zorgprofessionals. Hoe vaak de scholing wordt aangeboden verschilt, net als de mate waarin de scholing speciaal is afgestemd op een functie of doelgroep. Het percentage geschoolde medewerkers verschilt ook per instelling.
Sommige instellingen beschikken over een leermanagementsysteem (LMS) met managementrapportages, terwijl andere geen actueel overzicht hebben van de deelname van medewerkers aan de scholing. Interne trainerspools blijken in meerdere zorginstellingen kwetsbaar door personeelswisselingen. Een aantal instellingen organiseert trainingen in teamverband.
Wat verwachten wij van instellingen
- Volg de aanbevelingen uit de Leidraad scholing, opgesteld door de Nederlandse ggz.
- Organiseer scholing cyclisch en differentieer naar functie en risicoprofiel.
- Bied naast een basistraining ook periodiek een teamgerichte training aan.
- Monitor actief de deelname aan basistraining en herhalingstrainingen via dashboards of LMS-rapportages.
Herkenning, diagnostiek en behandeling
Wat zagen wij
De meeste instellingen gebruiken de CASE-methodiek (Chronological Assessment of Suicide Events) voor het in kaart brengen van suïcidaliteit. Meerdere zorginstellingen passen daarnaast het narratief interview toe. De structuurdiagnose krijgt in beleid nadrukkelijk aandacht, maar blijkt in dossiers niet altijd systematisch vastgelegd. Signalerings- en veiligheidsplannen zijn in alle instellingen ingevoerd. Het daadwerkelijke gebruik en de actualiteit van die plannen verschilt. Sommige organisaties kunnen percentages van de aanwezigheid van deze plannen noemen, andere geven aan dat monitoring beperkt mogelijk is door beperkingen in het EPD. Meerdere instellingen werken aan uniformering van formats en naamgeving van de plannen om analyse en sturing te verbeteren. Zorgverleners geven aan dat zij het opstellen of aanpassen van signaleringsplannen in de praktijk soms als administratieve verplichting ervaren.
Wat verwachten wij van instellingen
- Maak gebruik van EPD-functionaliteiten om de aanwezigheid van risicotaxaties, signaleringsplannen en veiligheidsplannen te monitoren.
- Uniformeer formats/plannen en naamgeving om analyses mogelijk te maken.
- Richt scholing op betekenisvol gebruik van signalerings- en veiligheidsplannen.
- Evalueer periodiek de kwaliteit van dossiervoering op het gebied van suïcidaliteit.
Continuïteit van zorg
Wat zagen wij
Het zorgafstemmingsgesprek wordt breed ingezet bij de interne overgang tussen klinisch en ambulante zorg. Warme overdracht, het persoonlijk uitwisselen van cliëntgegevens, is vrijwel overal het uitgangspunt. In meerdere instellingen blijft de oorspronkelijke ambulante behandelaar betrokken tijdens een klinische opname. De kwaliteit van overdrachtsverslagen en de mate waarin overdrachtsmomenten systematisch worden geëvalueerd verschillen per instelling. Personele wisselingen en inzet van tijdelijk personeel hebben invloed op de continuïteit.
Wat verwachten wij van instellingen
- Evalueer overdrachtsmomenten structureel in audits en verbeteranalyses.
- Zorg ervoor dat duidelijk is wie de regiebehandelaar is, leg dit vast en houd die gegevens bij.
- Ontwikkel protocollen met duidelijke afspraken voor klinisch–ambulante transities.
- Betrek naasten actief bij overdrachtsmomenten.
Samenwerking met ketenpartners
Wat zagen wij
Verschillende instellingen nemen deel aan regionale netwerken suïcidepreventie of bereiden zich hierop voor in het kader van de Wet integrale suïcidepreventie. De betrokkenheid van gemeenten verschilt per regio. Samenwerking vindt plaats met politie, huisartsen, ziekenhuizen, GGD en partijen in het sociaal domein. Privacywetgeving wordt regelmatig genoemd als belemmering voor het delen van gegevens. Instellingen benoemen regionale verschillen in regie en middelen. Sommige instellingen bieden scholing of consultatie aan ketenpartners.
Wat verwachten wij van instellingen
- Ontwikkel gezamenlijke regionale actieplannen suïcidepreventie.
- Maak duidelijke afspraken over rol- en regieverdeling.
- Investeer in basiskennis suïcidepreventie bij ketenpartners.
- Bespreek problemen rond privacy met elkaar om werkbare oplossingen te vinden.
Naastenbeleid
Wat zagen wij
Alle bezochte instellingen in 2025 hebben het uitgangspunt om naasten te betrekken bij de behandelingen. Naasten worden meestal uitgenodigd bij intakegesprekken, behandelplanbesprekingen en zorgafstemmingsgesprekken. In meerdere instellingen zijn familie-ervaringsdeskundigen, familiecoaches of aandachtsfunctionarissen actief. Familie- en naastenraden zijn vaak betrokken bij beleidsontwikkeling. Vrijwel alle instellingen bieden na een suïcide nazorg aan naasten, met ruimte voor contact op meerdere momenten in de rouwperiode. Tegelijkertijd noemen instellingen spanningsvelden rond wilsbekwaamheid, privacy en situaties waarin cliënten geen toestemming geven voor het betrekken van naasten. Instellingen geven aan dat het bestaande aanbod voor naasten niet altijd bekend is bij zorgverleners of ketenpartners.
Wat verwachten wij van instellingen
- Benoem vaste aandachtsfunctionarissen of ambassadeurs naastenbeleid binnen teams.
- Monitor actief in welke mate zorgprofessionals naasten betrekken bij de behandeling.
- Maak het ondersteuningsaanbod voor naasten beter vindbaar voor zorgprofessionals en naasten.
Evaluaties en verbetermaatregelen
Wat zagen wij
Alle bezochte instellingen in 2025 voeren evaluaties uit na suïcides en suïcidepogingen met ernstig schadelijk gevolg. Dit doen zij met behulp van de PRISMA-methode of via suïcidebesprekingen of moreel beraad. Terugkerende thema’s waar verbetering nodig is zijn de (warme) overdracht, het betrekken van naasten, structuurdiagnose en communicatie. Niet alle instellingen hebben een organisatiebreed overzicht waarin verbetermaatregelen worden gevolgd en geëvalueerd. Enkele instellingen besteden, naast het maken van een incidentanalyse, ook bewust aandacht aan wat juist goed is gegaan in de behandeling.
Wat verwachten wij van instellingen
- Werk met een organisatiebreed verbeterregister inclusief eigenaar en evaluatietermijn.
- Analyseer jaarlijks organisatiebreed de rode draden uit suïcideonderzoeken.
- Combineer incidentanalyse (Safety I) met aandacht voor wat goed gaat (Safety II).
- Borg opvolging van verbetermaatregelen in bestaande kwaliteitsstructuren.
Afsluitend en rapporten
Als vervolgstap verwacht de inspectie dat instellingen de ontwikkelingen die zijn gestart verder concreet maken en verdiepen. Dit betekent dat zij ambities vertalen naar meetbare doelen, data structureel benutten voor sturing en dat verbetermaatregelen een aantoonbaar onderdeel zijn van zowel beleid als dagelijkse praktijk.
Tegelijkertijd vraagt de toenemende nadruk op regionale samenwerking om heldere afspraken en gezamenlijke regie met ketenpartners. De inspectie blijft de ontwikkelingen volgen en gaat hierover met instellingen in gesprek, met als doel de kwaliteit en effectiviteit van suïcidepreventie verder te versterken.