Als inspectie ontvangen we veel calamiteitenrapportages. In 2024 en 2025 onderzochten wij 220 van deze rapportages over calamiteiten in de verpleeghuiszorg en wijkverpleging. We wilden weten welke factoren een rol spelen bij het ontstaan van de calamiteiten. Het blijkt dat calamiteiten in de zorg meestal ontstaan door een samenloop van omstandigheden die heel verschillend kunnen zijn. Er is niet één factor die altijd een rol speelt of één oplossing die alles veiliger maakt. Wel zien we een aantal factoren die vaker voorkomen en ook vaker samen voorkomen.
Verpleeghuizen en thuiszorgorganisaties moeten calamiteiten in de zorg, zoals medicatiefouten of valincidenten, verplicht melden bij de inspectie. Meldingen over calamiteiten gaan over situaties waarbij cliënten ernstige schade hebben opgelopen omdat er iets niet goed is gegaan in de zorgverlening.
In 2024 ontving de inspectie in totaal 310 meldingen over calamiteiten in de verpleeghuiszorg en wijkverpleging. Een deel van deze meldingen is meegenomen in dit onderzoek.
Zorgaanbieders doen na een calamiteit zelf onderzoek en leveren de rapportage hierover aan bij de inspectie. De inspectie leest deze rapportages en beoordeelt of het onderzoek zorgvuldig is gedaan en de verbetermaatregelen passend zijn. Zo nodig doet de inspectie zelf onderzoek of neemt andere maatregelen.
Welke factoren spelen een rol spelen bij het ontstaan van een calamiteit?
De inspectie houdt bij wat voor soort calamiteiten er gemeld worden. We kunnen zien welke factoren daarbij van invloed zijn op het ontstaan van de calamiteit.
Top 5 soorten calamiteiten 2024 en 2025
In de onderzoeksrapportages omschrijven zorgaanbieders wat er is gebeurd en waarom dat zo is gegaan. Die rapportages zijn soms heel beknopt en soms heel uitgebreid. Bij de meeste calamiteiten blijken er meerdere redenen waarom er uiteindelijk schade is voor een cliënt. Niet al die incidenten waren te voorkomen geweest. Maar van vrijwel alle calamiteiten kunnen zorgaanbieders en zorgverleners iets leren over hoe het een volgende keer beter kan.
Top 5 onderliggende oorzaken calamiteiten
Risicosignalering, methodisch werken en verslaglegging belangrijk
Calamiteiten in de zorg ontstaan meestal door een samenloop van omstandigheden. Die omstandigheden kunnen elke keer verschillend zijn. Er is niet één factor die altijd een rol speelt of één oplossing die alles veiliger maakt.
Wel zien we een aantal factoren die vaker voorkomen en ook vaker samen voorkomen. Het gaat dan om een combinatie van:
- Risicosignalering
- Methodisch werken
- Multidisciplinaire samenwerking
- Verslaglegging
Als de gezondheidssituatie van een client verslechtert, is het belangrijk dat de veranderingen in de zorgverlening worden opgevolgd en terug te lezen zijn in het dossier. Bij voorbeeld bij aanpassingen van de medicatie of het verrichten van metingen. Op die manier weten de verschillende zorgprofessionals van elkaar welke zorg is verleend en waarom.
Bij cliënten met een complexe gezondheidstoestand is een goede risicosignalering extra belangrijk. De signalen van de familie kunnen dan een waardevolle bron zijn.
‘Luister naar signalen van de familie. Als de toestand van een cliënt verslechtert, kan dat de kans op een calamiteit verkleinen.’
Factoren die een rol spelen bij ontstaan van calamiteiten zijn herkenbaar
De uitkomsten van ons onderzoek bespraken we met calamiteitenonderzoekers en kwaliteitsmedewerkers uit de wijkverpleging en verpleeghuiszorg. We waren benieuwd of onze uitkomsten herkenbaar waren en aansloten bij hun ervaring over welke factoren van invloed zijn op het ontstaan van calamiteiten in de zorg. Dit bleek het geval.
“Het was goed om van de inspectie te horen wat er uit de meldingen naar voren komt en fijn om te merken dat wij zeker niet alleen staan in de risico’s die we binnen onze organisaties zien.”
Verschillende manieren van onderzoek doen
Er zijn verschillende methodes die worden gebruikt om met elkaar te leren van de dagelijkse praktijk. We zien dat zorgorganisaties steeds meer leren en verbeteren door niet alleen te kijken naar wat er mis ging, maar door óók te kijken naar wat er goed gaat. De aandacht verschuift van het voorkomen van fouten en incidenten, naar het versterken van de positieve aspecten die maken dat het meestal goed gaat.
Zorgorganisaties experimenteren steeds vaker met nieuwe methodes om een incident te onderzoeken.
Aandacht voor herstel na een calamiteit
Een calamiteit is een ingrijpende gebeurtenis die veel invloed heeft op iedereen die erbij betrokken is.
In de eerste plaats raakt een calamiteit de cliënt en zijn naasten. Naast het herstellen van de schade die de cliënt heeft opgelopen, is het ook belangrijk dat er erkenning is voor wat er is gebeurd. Openheid en transparantie over de gebeurtenis en de oorzaken daarvan zijn belangrijk om het vertrouwen tussen de cliënt en de zorgverlener of zorgaanbieder te herstellen.
Een calamiteit heeft ook grote invloed op de zorgverleners. Ook zij kunnen geraakt zijn door wat er is gebeurd. Daarom is het belangrijk dat er aandacht is voor hun herstel en dat zij de kans krijgen om weer een nieuw evenwicht te vinden, zowel persoonlijk als professioneel.
Het team rondom een cliënt krijgt een steeds grotere rol in het onderzoek. Met het team bij elkaar komen en het incident in groepsverband bespreken kan bijdragen aan het herstel van betrokkenen én levert vaak de meest waardevolle verbetermaatregelen op.
Toezicht verbeteren
De inspectie gebruikt de inzichten over factoren die vaker voorkomen bij het ontstaan van calamiteiten om het toezicht te verbeteren. Zo gebruikten we de uitkomst van dit onderzoek in projecten over arbeidsmarktproblematiek, leren in de wijkverpleging en het beeld van de verpleeghuiszorg.
Daarnaast kijken we hoe we zorgaanbieders kunnen ondersteunen bij het leren van calamiteiten en incidenten. We hebben daarbij aandacht voor de manier van rapporteren en hoe gezorgd wordt voor herstel van de betrokken cliënt en zorgverlener.