Veel mensen met een beperking zijn afhankelijk van zorg tijdens het douchen en baden. Zij lopen hierbij risico op brandwonden door te heet water. Ook kunnen zij verdrinken als er geen toezicht is. Uit meldingen bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) blijkt dat het voorkomt dat afspraken over begeleiding bij douchen en baden niet worden nageleefd of zelfs ontbreken. Dit kan leiden tot ernstige schade of overlijden bij cliënten en heeft grote gevolgen voor hun naasten en zorgverleners.
In deze publicatie leest u wat de belangrijkste oorzaken zijn van verbranding en verdrinking tijdens het douchen en baden en wat wij van zorgaanbieders verwachten om dit te voorkomen.
Meldingen en eerdere waarschuwingen
In de periode 2020 tot en met 2025 ontving de inspectie 18 meldingen uit de gehandicaptenzorg. Bij 15 meldingen ging het om (ernstige) verbranding door te heet water. In 3 gevallen om een (bijna-)verdrinking. Bij 3 van deze 18 meldingen overleed de cliënt. De inspectie gaf de betrokken zorgaanbieders opdracht deze meldingen te onderzoeken. Het doel hiervan was dat zorgaanbieders leren van de situatie, om de kans op herhaling te verkleinen. De onderzoeken en verbetermaatregelen beoordeelde de inspectie. De opvolging van de verbetermaatregelen door zorgaanbieders wordt in het reguliere toezicht van de inspectie getoetst.
De inspectie waarschuwt al sinds 2001 voor het risico op verbranding en verdrinking van cliënten tijdens het douchen en baden. In 2001 en 2008 bracht de inspectie de richtlijnen extra onder de aandacht. Toch komen verbranding en verdrinking tijdens het douchen en baden nog steeds regelmatig voor.
Verbranding
Uit de analyse van de meldingen over verbranding tijdens het douchen en baden, blijkt dat deze ongelukken vaak ontstonden door 1 of meer van de volgende 3 oorzaken:
Thermostaatkranen werkten niet
In alle gevallen van verbanding door te heet water bleek dat de thermostaatkraan kapot was of dat de thermische beveiliging ontbrak. Specifiek bleek in 6 gevallen dat de thermische beveiliging op de kraan helemaal ontbrak. In de overige 9 gevallen werkte deze beveiliging of de thermostaatkraan niet goed.
Zorgverleners letten niet goed op
Uit de analyse blijkt dat zorgverleners in 8 gevallen volledig vertrouwden op de beveiliging van de kranen. Zij controleerden de temperatuur van het badwater niet. In 7 andere gevallen controleerden de zorgverleners de temperatuur voor en/of tijdens het douchen en baden wel. Toch ontstonden ook daar incidenten. De temperatuur van het water wisselde sterk door een kapotte kraan. Zorgverleners hadden dit niet door doordat cliënten geen pijn konden aangeven. Ook waren zorgverleners soms kort niet in de badruimte aanwezig.
Afspraken ontbraken of werden niet gevolgd
In 5 gevallen stonden er helemaal geen begeleidingsafspraken op papier. In 10 gevallen stonden er specifieke afspraken op papier over het douchen en baden van cliënten. In 5 van deze gevallen zijn deze afspraken niet opgevolgd. In deze situaties waren cliënten kort alleen, terwijl dat niet was afgesproken. Ook werd de temperatuur van het water soms niet gecontroleerd. In de 5 gevallen waar de afspraken wel gevolgd zijn, was de oorzaak een defect van de beveiliging van de kranen.
Verdrinking
Afspraken ontbraken of werden niet gevolgd
Uit de analyse van de meldingen over (bijna-)verdrinking tijdens het douchen en baden, blijkt dat deze ongelukken ontstonden omdat afspraken ontbraken of niet werden gevolgd. Want bij 1 van de 3 gevallen van (bijna-)verdrinking waren er geen duidelijke afspraken over toezicht tijdens het douchen of baden. In de andere 2 gevallen waren deze afspraken er wel, maar zijn ze niet gevolgd. Zorgverleners lieten cliënten (kort) alleen zonder direct toezicht.
Wat verwacht de inspectie van zorgaanbieders?
De IGJ verwacht dat zorgaanbieders kunnen laten zien dat ze thermostaatkranen goed controleren. Ook kijkt de inspectie tijdens bezoeken of er duidelijke afspraken zijn over begeleiding bij het douchen en baden van cliënten. Daarnaast controleert de inspectie of deze afspraken worden nageleefd. Als er tekortkomingen zijn kan de inspectie maatregelen nemen.