Vruchtbaarheidskliniek Medisch Centrum Kinderwens (MCK) in Leiderdorp heeft van 2006 tot 2018 niet gewerkt volgens de gangbare praktijk voor het maximum aantal kinderen per donor. Ook de voorlichting, toestemming en de verslaglegging voor behandeling, bij zowel moeders als donoren, voldeden niet aan de vereisten. Dat concludeert de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) in een onderzoek. De inspectie constateert dat er op dit moment geen ernstig risico is voor de kwaliteit van zorg die MCK verleent. Wel zijn er enkele zaken die beter moeten, daarom heeft de inspectie de kliniek verbetermaatregelen opgelegd.
Vanaf mei 2025 kreeg de IGJ meldingen dat MCK meer kinderen per donor heeft verwekt dan was toegestaan. De inspectie heeft onderzoek gedaan naar de werkwijze van de kliniek, naar het aantal kinderen/gezinnen per donor en de voorlichting daarover (het informed consent).
In de sector was het aantal van maximaal 25 kinderen per donor tot 2018 gangbaar. Dit gebeurde op basis van een CBO-advies, dat ook ruimte bood voor beperkte afwijkingen. Veel gynaecologen hielden zich aan dit advies. Maar MCK hanteerde het beleid van 25 gezinnen per donor. Door het afwijken van de gangbare praktijk zijn er bij 36 mannen die hun zaad bij de kliniek doneerden, meer dan 25 kinderen verwekt.
Niet geïnformeerd
In het rapport concludeert de IGJ dat de kliniek op meerdere punten niet goed heeft gehandeld. Zo werden zowel de moeders als de donoren niet geïnformeerd dat er werd afgeweken van de gangbare praktijk van maximaal 25 kinderen per donor. Ook voldeden de medische dossiers niet aan de wettelijke vereisten. De IGJ heeft daarnaast vastgesteld dat MCK de ouders en donoren nauwelijks heeft geïnformeerd dat hun kinderen meer dan 25 halfbroers of halfzussen hebben. De beroepsvereniging van gynaecologen had in 2018 aangegeven dat dit, voor zover redelijk en juridisch mogelijk is, wel zou moeten. De kliniek heeft aangegeven vorig jaar wel alle moeders en donoren te hebben geïnformeerd.
Psychologische impact
In het onderzoek stelt de inspectie dat het handelen van de kliniek beter had gekund en gemoeten. Het hebben van meer dan 25 halfbroertjes/halfzusjes of nakomelingen, kan een grote psychologische impact hebben. De inspectie ziet dat het verdriet van veel betrokkenen groot is.
Rol inspectie
Ook de IGJ had als toezichthouder zelf scherper moeten zijn. In 2015 was er een groot onderzoek naar vruchtbaarheidsklinieken dat zich richtte op de traceerbaarheid van donoren. Tijdens bezoeken is toen wel gesproken over het maximum van 25 kinderen, maar de inspectie controleerde dit punt niet. De inspectie betreurt dit. Waarschijnlijk heeft de IGJ toen al geconstateerd dat sprake was van een beleid gericht op het aantal gezinnen in plaats van kinderen.
Verbetermaatregelen
De inspectie constateert dat er op dit moment geen ernstig risico is voor de kwaliteit van de zorg die vruchtbaarheidskliniek MCK in Leiderdorp verleent. Toch krijgt de kliniek wel verbetermaatregelen opgelegd. Zo moet het de toestemming die vrouwen verlenen voor een behandeling beter vastleggen in de dossiers. Ook de informatie die zorgverleners aan vrouwen geven, moet zoveel mogelijk hetzelfde zijn. Daarnaast moet de administratie van protocollen verbeterd worden. Tot slot verwacht de inspectie dat de kliniek de professionele werkcultuur verbetert. Dit moet ertoe leiden dat de inspraak, samenspraak en de tegenspraak tussen het bestuur en de zorgverleners bij MCK verbetert. Deze verbetermaatregelen moeten voor 25 september aanstaande zijn doorgevoerd.
Toelichting hoofdinspecteur Janet Helder over rapport MCK
Toelichting hoofdinspecteur over rapport MCK
DownloadVraag: Wat vindt de IgJ van het handelen van de kliniek MCK?
Antwoord: Naar aanleiding van meldingen en vragen hebben wij onderzoek gedaan bij de kliniek, de kliniek Medisch Centrum Kinderwens. En uit dat onderzoek is gebleken dat de kliniek in de periode van 2006 tot 2018 een andere praktijk hanteerde dan normaal was. Normaal in die zin dat in de beroepsgroep een aantal van 25 kinderen per donor de gangbare praktijk was. MCK deed iets anders, hield zich daar niet aan en dat vinden wij eigenlijk als inspectie ernstig
Vraag: Waarom is het schadelijk geweest voor zowel de kinderen, de moeders als de donoren?
Antwoord: Ja, het heeft zeker effect als je onderdeel bent van een bredere groep van kinderen die verwekt zijn door één donor. Dat is ook precies de reden waarom er maxima zijn afgesproken in de beroepsgroep. Daar heeft MCK zich niet aan gehouden. We hebben geconstateerd dat er toch 36 donoren waren die ver boven dat maximum zaten. En het effect voor kinderen is dat je in ieder geval een grotere groep met kinderen hebt, halfbroertjes, halfzusjes, waarvan je niet weet in de meeste gevallen dat het halfbroertjes, halfzusjes zijn. Wat we ook wel constateren is dat de opvattingen hierover in de loop van de tijd sterk zijn veranderd. Er is een tijd geweest waarin het sterk ging over laten we zorgen dat er een maximum is om te zorgen dat jij als kind verwekt door een donor, niet snel een relatie zal hebben met iemand waarvan je niet weet dat het een halfbroertje of halfzusje is. Dat was een belangrijk inzicht, een belangrijke opvatting. Tegenwoordig gaat het veel meer over de psychologische effecten van onderdeel zijn van een grote groep kinderen, verwekt door eenzelfde donor. Want, dat kun je je misschien voorstellen, het is nogal wat als je leeft in de wetenschap dat je nog 36, 40, misschien wel meer broertjes en zusjes hebt, halfzusjes, halfbroertjes, waarvan je niet precies weet waar die zijn.
Vraag: Waarom worden er geen sancties opgelegd tegen de kliniek?
Antwoord: We hebben gekeken naar het verleden en we hebben gekeken naar de huidige situatie. En over het verleden, als je het rapport leest, daar hebben we een hard oordeel over uitgesproken. MCK heeft zich niet gehouden aan wat in de beroepsgroep gangbaar was.
Als het gaat om het heden hebben we ook een aantal dingen gezien waarvan we denken dat MCK moet verbeteren. Dus we hebben ook in dat opzicht maatregelen opgelegd in de zin van je moet verbeteren.
Ik kan me uitstekend voorstellen dat er mensen zijn, kinderen wellicht, van donoren, die denken nou ik wil toch eigenlijk wel dat hier een straf wordt opgelegd. Heel eerlijk gezegd denk ik dat het harde oordeel over het verleden al een straf is.
En als we kijken naar de huidige situatie, dan zien we een bestuurder, een nieuwe bestuurder waarvan we denken dat hij goed bezig is met verbeteringen. Daar hebben we alle vertrouwen in. We gaan dat uiteraard ook volgen.
Dus er is veel verbeterd binnen de kliniek.
Vraag: De inspectie zegt dat ze eerder het maximum van 25 kinderen per donor niet heeft gecontroleerd.
Antwoord: Ja, dat klopt. We bieden excuses aan voor een vorige keer toen we een onderzoek hebben gedaan. Dat was in 2015. De aanleiding voor dat onderzoek was toen om te kijken of klinieken goed omgingen met de traceerbaarheid van donoren. Dus dat je als donorkind ook kan weten wie je biologische vader is.
Dat was eigenlijk de scope van het onderzoek, maar daarbij kwam natuurlijk ook aan de orde hoeveel kinderen er per donor geregistreerd werden.
Vraag: Hoe gaat het nu met de zorg in de kliniek?
We hebben veel vertrouwen in de kliniek. We zien dat er allerlei verbetermaatregelen zijn genomen en er zijn op dit moment, wat wij zien, geen grote risico's voor de zorg, geen ernstige risico's voor de zorg.
We zijn streng als inspectie, dus we hebben ook gekeken naar wat zijn zaken die beter kunnen. En op het gebied van voorlichting op het gebied van de dossiers zien wij nog wel een paar verbeteringen mogelijk.
Dat hebben we de kliniek ook meegedeeld en dat gaan we de komende periode ook volgen. Maar nogmaals, de weg omhoog is ingezet en we hebben vertrouwen in de kliniek.