Elk jaar ontvangt de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) ruim 10.000 meldingen over incidenten in de gezondheidszorg. Deze meldingen komen bijvoorbeeld van burgers, zorgaanbieders en fabrikanten.
De meeste meldingen gaan over incidenten tijdens de zorg bij één van de zorgaanbieders uit het netwerk. Soms gaat de melding over een incident bij de samenwerking tussen zorgaanbieders. Als het gaat om 3 of meer zorgaanbieders die min of meer tegelijk betrokken zijn bij de zorgverlening aan een cliënt, dan noemen we dit een ‘netwerkzorgmelding’.
Persoonsgerichte zorg vraagt van zorgaanbieders dat zij goed met elkaar samenwerken om de kans op risico’s te verkleinen. Risico’s voor de kwaliteit van zorg zijn bijvoorbeeld:
- niet goed afgestemde zorg, waardoor deze niet op elkaar aansluit;
- de informatieoverdracht is niet op orde, waardoor onveilige situaties ontstaan;
- het is onduidelijk wie eindverantwoordelijk is voor de behandeling, waardoor onveilige situaties ontstaan.
Leren van incidenten
Als er iets is misgegaan, verwacht de inspectie dat de betrokken zorgaanbieders met en van elkaar willen leren. Het gaat dan om leren van een incident of calamiteit in een zorgnetwerk.
Het is belangrijk dat zorgaanbieders samen kijken of ze hun samenwerking goed op elkaar afstemmen. Wat is ieders rol en wat hebben zij van elkaar nodig? Wat gaat goed en wat kunnen ze misschien nog beter doen? Zorgaanbieders mogen zelf bepalen hoe ze dit aanpakken. Doel van dit samen leren is dat de samenwerking in het zorgnetwerk verbetert. En dat de zorg beter en veiliger wordt.
Bij een calamiteit in het zorgnetwerk doen zorgaanbieders ook een calamiteitenonderzoek.
Meer informatie hierover staat in de brochure ‘Calamiteit in een zorgnetwerk’.
Veelgestelde vragen
De inspectie weet dat zorgaanbieders vragen hebben over het melden van en reflecteren op netwerkzorgmeldingen. Misschien geldt dat ook voor u. We hebben daarom een aantal vragen met antwoorden op deze pagina gezet. Meer informatie over zorgnetwerken en de rol van de inspectie in het toezicht op zorgnetwerken, staat op de webpagina over zorgnetwerken.
Als zorgaanbieder moet u een calamiteit altijd direct melden bij de inspectie. Bij een calamiteit in het zorgnetwerk ligt dit soms wat ingewikkelder. Niet altijd is direct duidelijk dat de calamiteit is veroorzaakt door een fout in de samenwerking.
De inspectie gaat ervan uit dat in ieder geval de zorgaanbieder bij wie de calamiteit gebeurde, de melding doet. En dat de andere zorgaanbieders dat ook doen als duidelijk is dat de oorzaak van de calamiteit in de samenwerking ligt.
Meer informatie over het melden staat in de brochure ‘Calamiteiten melden aan de IGJ’.
Om samen te kunnen leren is het noodzakelijk de informatie te delen. Hiervoor hoeft u niet altijd persoonsgegevens of andere privacygevoelige informatie te delen. Als u wel meer informatie nodig heeft, dan kunt u deze alleen delen met toestemming van de patiënt of cliënt.
De wet biedt geen basis voor het uitwisselen van informatie tussen zorgaanbieders. Als zorgaanbieder is het daarom belangrijk dat u om deze toestemming vraagt. Bij overlijden moet u werken met ‘veronderstelde toestemming’.
In een zorgnetwerk werkt u als zorgaanbieder misschien niet alleen samen met andere zorgaanbieders, maar ook met andere partijen. Samen bent u betrokken bij de zorg en hulpverlening aan de patiënt of cliënt.
Denk bijvoorbeeld aan hulpverleners van de gemeente of medewerkers van het wijkteam. De inspectie vindt het belangrijk dat deze partijen ook worden betrokken bij het samen leren.
In deze gevallen werkt de inspectie zelf ook samen met de andere toezichthouders. De inspectie beoordeelt de calamiteit en uw reflectie daarop dan ook samen met hen.
De inspectie verwacht dat zorgaanbieders in een zorgnetwerk actief van en met elkaar willen leren van calamiteiten. Wil een zorgaanbieder niet meewerken aan de gezamenlijke reflectie? Dan verwacht de inspectie in het reflectieverslag terug te lezen wie niet betrokken zijn en waarom.
De KNMG heeft een Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg opgesteld. Hierin staan randvoorwaarden uitgelegd, zoals een duidelijke taak- en verantwoordelijkheidsverdeling, goede onderlinge communicatie en afstemming.