Afwegingskader vertrouwen

Het afwegingskader vertrouwen kun je gebruiken als een hulpmiddel bij de  beoordeling van vertrouwen in de zorgaanbieder of het bedrijf en het expliciet maken  hiervan. Het is niet bedoeld als een afvinklijst maar als een aandacht-puntenlijst die je helpt om een afweging te maken of er vertrouwen is dat het gedrag van de zorgaanbieder of het bedrijf bijdraagt aan goede zorgverlening. 

In het afwegingskader vertrouwen staat gezond vertrouwen centraal in het midden; dat is het uitgangspunt van de inspectie. Dit vertrouwen is gebaseerd op gedrag dat nodig is om de gewenste prestaties te leveren (zie de oranje cirkels in de figuur) en de  context, zoals toezichtsinformatie uit het verleden én de situatie van het moment (zie de buitenste ring in de figuur). Let wel, het gaat hier om feiten en niet om een gevoel.  

Éen van de vijf gedragingen staat centraal in het midden: integer handelen is een moreel beladen begrip en beïnvloedt de overige vier gedragingen. De gedra- gingen zijn vervolgens gedefinieerd en er is een link naar een verdere toelichting met literatuurverwijzingen. Daarnaast is er in het afwegingskader vertrouwen een lijst met gedragingen opgenomen. Dit zijn voorbeelden waarmee je kunt onderbouwen in hoeverre er al dan niet sprake is van vertrouwen in de zorgaanbieder of het bedrijf. De aan- of afwezigheid van de gedragingen in deze lijst kan gebruikt worden om vast te stellen en feitelijk te onderbouwen dat het vertrouwen in de zorgaanbieder of het bedrijf aan- of afwezig is, of weer hersteld is. Er zijn gedragingen beschreven die van toepassing zijn op een zorginstelling of de bestuurder, een zorg verlener of een fabri-kant of op allemaal. Deze beschreven gedragingen komen uit het praktijkonderzoek en zijn intern en extern gevalideerd. Onder de gedragingen staat een link met een verwijzing naar gedragsregels en beroepscodes waaraan de gedragingen getoetst kunnen worden. Deze lijst is niet uitputtend en zal in de toekomst verder worden aangevuld.

Hoe speelt het afwegingskader vertrouwen een rol in het toezicht?

In de inspectiepraktijk zijn er tal van instrumenten voor het verzamelen van  informatie. Die instrumenten bepalen onder andere wat getoetst wordt  (toezicht instrument) en waaraan (toetsingskader). De inspecteur oordeelt op basis van de naleving van wet- en regelgeving en veldnormen, maar neemt daar ook de context in mee. Die context omvat bijvoorbeeld de toezichtsinformatie uit het  verleden, maar ook de context van het moment. Zijn er bijvoorbeeld verklarende factoren waarom men niet voldoet aan bepaalde richtlijnen? Is de zorginstelling net gefuseerd? Heeft er een bestuurswissel plaatsgevonden? In welke ontwikkelfase bevindt de zorginstelling zich?

Tot slot moet de afweging gemaakt worden of de inspectie er vertrouwen in heeft dat het gedrag van de zorgaanbieder of het bedrijf bijdraagt aan goede zorgverlening in het licht van al die andere feiten. Het  afwegingskader vertrouwen kan dan helpen om te onderbouwen waarom er al dan niet sprake is van (herstel in) vertrouwen in de zorgaanbieder of het bedrijf.

Hoe speelt het afwegingskader vertrouwen een rol in het interventiebeleid?

Er zijn situaties waarin de geconstateerde tekortkomingen bij een zorgaanbieder of het bedrijf hersteld moeten worden (situatie 1). De interventie is dan afhankelijk van zowel de ernst van de tekortkomingen als het vertrouwen dat de inspectie heeft dat de zorgaanbieder of het bedrijf in staat is om (weer) goede zorg te verlenen. Het vertrouwen is dan gebaseerd op het gedrag van de zorgaanbieder of het bedrijf zoals het lerend vermogen en de context. Het afwegingskader vertrouwen kan hierbij worden gebruikt. Het is echter ook mogelijk dat de vastgestelde tekortkomingen zo’n groot risico opleveren dat er direct moet worden ingegrepen (situatie 2) of dat de geconstateerde tekortkomingen bestraft moeten worden (situatie 3). In die situaties speelt het ‘gezond vertrouwen’ in de zorgaanbieder of het bedrijf geen rol en zal de inspectie een handhaving instrument inzetten.

De zorgaanbieder of het bedrijf handelt integer

De zorgaanbieder of het bedrijf* handelt integer:

• is eerlijk en vertelt geen onwaarheden;
• houdt zich aan zijn woord/toezeggingen;
• handelt respectvol; er is bijvoorbeeld goede aandacht voor de betrokken medewerkers bij calamiteitenrapportages;
• houdt geen informatie achter;
• toont consistent gedrag;
• houdt zich aan wet- en regelgeving;
• respecteert vertrouwelijkheid;
• houdt zich aan gedragsregels van de beroepsgroep/branche;
• maakt geen misbruik van bevoegdheden of positie;
• handelt niet frauduleus (zie toelichting);
• vermijdt ongepaste relaties: er is bijvoorbeeld aandacht voor het voorkomen van belangenverstrengeling bij de Raad van Bestuur;
• laat zich leiden door het belang van de doelgroep waarvoor hij functioneert;
• heeft voldoende oog voor maatschappelijke belangen;
• besluit op basis van een integere afweging van belangen van goede zorg, interne betrokkenen en het publieke belang.

Toelichting

Het Centrum voor Ethiek en Gezondheid definieert integriteit als een gelaagde persoonlijke eigenschap die vier componenten omvat, namelijk: 

• Betrouwbaarheid: jezelf niet tegenspreken en handelen naar je woord, ook bij tegenslag, zonder inflexibel of dogmatisch te zijn, open communiceren over hetgeen waar je voor staat;
• Deugdzaamheid: het moreel goede doen;
• Authenticiteit: intrinsiek gemotiveerd zijn;
• Reflectie: je kritisch verhouden tot normen en regels (zowel van de instelling als van jezelf) en tot de wijze waarop deze al dan niet in de praktijk worden gebracht. 

Ook wanneer er overeenstemming zou zijn over de definitie van ‘integriteit’ als een combinatie van  betrouwbaarheid, deugdzaamheid, authenticiteit en reflectie, kan er verschil van mening blijven bestaan over wat integer handelen in een gegeven situatie inhoudt. Dit heeft te maken met het situationele karakter van  integer handelen: het verschilt per persoon, per cultuur en per tijdsperiode wat eronder wordt verstaan.

Een integere bestuurder of zorgverlener is op de hoogte van de normen en waarden die binnen de organisatie gelden. Zij houden zich aan de normen, waarden en huisregels van de organisatie en behandelen elkaar met respect. Zij gaan zorgvuldig om met vertrouwelijke informatie. Het management van de zorginstelling stelt zo nodig het naleven van normen, waarden en omgangsvormen aan de orde en voorkomt belangen-verstrengeling. Met name als de normen en waarden onder druk komen te staan laat een integere bestuurder of zorgverlener zich niet beïnvloeden door oneigenlijke zaken.

Verwijzingen literatuur:
Integriteit in zorgorganisaties: perspectieven van bestuurders; Centrum voor Ethiek en Gezondheid, 2016.

• website Bureau Intergriteitsbevordering Openbare Sector
• website Bureau Intergriteitsbevordering Openbare Sector - artikel van Alain Hoekstra

Gedragsregels en/ of beroepscodes integer handelen

KNMG Gedragsregels voor artsen 2013

I.1 De arts laat zich bij zijn beroepsuitoefening leiden door:

• de bevordering van de gezondheid en het welzijn van de mens;
• de kwaliteit van zorg;
• het respect voor zelfbeschikking van de patiënt;
• het doelmatige en rechtmatige gebruik van voor de zorg bestemde gelden en middelen;
• het belang van de volksgezondheid.

II.3 De arts stemt de hulpverlening af op de reële individuele behoefte van de patiënt.

II.21 De arts accepteert voor zichzelf geen nalatenschap van de patiënt, wanneer diens wilsuiting is opgesteld tijdens een ziekte waarbij de arts de patiënt heeftbijgestaan (Burgerlijk Wetboek, boek 4, art. 59, lid 1). De arts aanvaardt tijdenshet leven van zijn patiënt geen geschenken die in onevenredige verhouding totde gebruikelijke honorering staan.

VI.1 De arts onderhoudt een open en integere relatie met het bedrijfsleven en voorkomt belangenverstrengeling die de patiënt kan schaden. Het aannemenvan gunsten is in geringe mate aanvaardbaar conform de gestelde normen in deGedragscode van de Stichting Code Geneesmiddelenreclame.

Governancecode zorg 2017
2.6 Integriteit vertaalt zich onder meer in het vermijden en tegengaan van iedere vorm en schijn van belangenverstrengeling.

Gedragsregels Tandartsen
09. De tandarts verleent aan de patiënt zonder aanzien des persoons tandheelkundige hulp. Hij neemt daarbij de wensen van de patiënt in acht, voor zover datniet strijdig is met zijn professionele verantwoordelijkheid en de gedragsregels. Bij de uitoefening van zijn beroep neemt hij de eisen in acht, die volgens de stand van de wetenschap redelijkerwijs aan hem mogen worden gesteld.

Beroepscode GZ/ Haptotherapeut 2009
De GZ-Haptotherapeut weigert een professionele relatie van welke aard dan ook - van hulpverlenend tot en met in verband met wetenschappelijk onderzoek - aan te gaan of voort te zetten, wanneer hij weet of redelijkerwijs kan vermoeden dat hij daarmee in conflict zal kunnen komen met de Beroepscode.

6. Niet accepteren van geschenken
De GZ-Haptotherapeut accepteert èn gedurende de looptijd van de professionelerelatie in welke setting dan ook èn na afloop van de professionele relatie – gedurende een periode van tenminste zes maanden – geen geschenken die een betrekkelijk kleine waarde te boven gaan. Evenmin mag hij gedurende deze perioden overeenkomsten sluiten met cliënt(en) die een onevenredig voordeel
voor hem opleveren.

14.1. De GZ-Haptotherapeut kan en mag ter instandhouding, verbetering en verruiming van (de kwaliteit en effectiviteit van) zijn hulpverlening, (wetenschappelijk) onderzoek, voorlichting, onderwijs en dergelijke zoeken naar en gebruik maken van alle vormen van subsidieverlening en sponsoringmogelijkheden vanuit de overheden, particuliere instellingen of stichtingen en het bedrijfsleven. In al dezegevallen dient de GZ-Haptotherapeut verantwoordelijk te blijven voor (de kwaliteit van) zijn werk en de ontwikkeling van de haptotherapie. Hij mag in geen geval zijn werk en de haptotherapie in het algemeen ondergeschikt maken aan de belangen van geldgevers, zoals disciplinaire belangen vanuit de overheden of commerciële belangen vanuit het bedrijfsleven.

Gedragscode Medische Hulpmiddelen
a. Voorkoming van ongewenste beïnvloeding: interactie tussen leveranciers en zorgprofessionals mag geen elementen of prikkels bevatten die er toe kunnenleiden dat beslissingen met betrekking tot (gebruik of aanschaf van) medische hulpmiddelen worden genomen op andere dan zorginhoudelijke, rationele en/of integere gronden. Beslissingen mogen niet worden beïnvloed door bijv. bovenmatige of ongepaste voordelen of door onjuiste of misleidende reclame.

Beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden 2015
2.12 Als verpleegkundige/verzorgende ga ik zorgvuldig om met vertrouwelijke informatieover de zorgvrager (het beroepsgeheim).
Dat betekent onder andere dat ik:

• geheim houd wat mij tijdens de beroepsuitoefening in vertrouwen is verteld of wat ik gehoord of gezien heb en waarvan ik moet begrijpen dat het vertrouwelijk van aard is;
• mij ervoor inzet dat er geen informatie over de zorgvrager via welke weg dan ook verspreid wordt en dat ik mij daar zelf ook niet schuldig aan maak;
• alleen informatie van en over de zorgvrager geef aan anderen, inclusief naasten van de zorgvrager, als de zorgvrager (en/of zijn vertegenwoordiger) daarvoor toestemming heeft gegeven;
• aan de zorgverleners, die direct bij de zorgverlening aan de zorgvrager betrokken zijn, de informatie geef die zij voor de zorgverlening aan de zorgvrager nodig hebben en dit ook aan de zorgvrager laat weten;
• aan de vertegenwoordiger informatie verstrek over de zorgvrager, als de zorgvrager niet (alleen) kan of mag beslissen;
• informatie over de zorgvrager verstrek als dat wettelijk verplicht is;
• slechts in uitzonderlijke gevallen mijn zwijgplicht mag verbreken als ik een conflict ervaar tussen mijn plicht tot geheimhouding en mijn plicht om ernstige schade voor de zorgvrager of een ander te voorkomen (conflict van plichten).

2.4 Als verpleegkundige/verzorgende neem ik in mijn relatie met de zorgvrager (en/ of zijn vertegenwoordiger) professionele grenzen in acht. Dat betekent onder andere dat ik:

• geen misbruik maak van de afhankelijke positie van de zorgvrager;
• geen intieme en/of seksuele relatie aanga met de zorgvrager;
• mij niet schuldig maak aan intimidatie of geweld;
• geen gift in natura, geld of geschenk van de zorgvrager of diens sociale netwerk accepteer dat meer is dan een symbolisch gebaar van dank;
• geen financiële banden van welke aard dan ook aangaan met de zorgvrager;
• aan de zorgvrager mijn eigen grenzen duidelijk maak;
• mijn collega’s of leidinggevende om hulp vraag als ik merk dat de professionele grenzen dreigen te vervagen of overschreden dreigen te worden.

3.5 Als verpleegkundige/verzorgende bewaak ik een professionele relatie met (in) formele samenwerkingspartners. Dat betekent onder andere dat ik:

• waar nodig aan anderen de grenzen van een professionele relatie duidelijk maak;
• geen misbruik maak van de afhankelijke positie van een andere samenwerkingspartner;
• ondersteuning zoek indien professionele grenzen dreigen te vervagen;
• hulp vraag als ik geconfronteerd word met geweld en bedreiging.

4.7 Als verpleegkundige/verzorgende bewaak ik de onafhankelijkheid, de betrouwbaarheid en de geloofwaardigheid van mijzelf en van de beroepsgroep. Dat betekent onder andere dat ik:

• mij bij de uitoefening van mijn beroep gedraag op een manier die het vertrouwen van zorgvragers in mijzelf en in de beroepsgroep bevordert;
• mij in de (sociale) media presenteer op een manier die het vertrouwen van zorgvragers in mijzelf en in de beroepsgroep bevordert;
• geen geneesmiddelen of andere producten of een bedrijf aanprijs in een reclame;
• mij bij de zorgverlening aan een zorgvrager bij het aanbevelen van producten alleen laat leiden door de zorgbehoeften en het belang van de zorgvrager.

Beroepscode Psychiaters 2010
I.9 De psychiater verricht geen beroepsactiviteiten die in strijd zijn met algemeen aanvaarde medisch-ethische opvattingen.

II.9 De psychiater is gehouden de rechten van de patiënt in acht te nemen, zoals deze voortvloeien uit de wetgeving, rechtspraak en vastgestelde richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en het bevoegde orgaan van de KNMG.

II.14 De psychiater geeft zich rekenschap van het feit dat na de formele beëindiging van de professionele relatie er nog steeds sprake kan zijn van belangentegenstellingenof een ongelijke machtsverhouding tussen hem en de betrokkene en dat derhalve zijn professionele verantwoordelijkheid ten opzichte van de betrokkenen niet zonder meer ophoudt te bestaan.

II.15 De psychiater dringt niet verder door tot de privé-sfeer van de patiënt dan in het kader van de hulpverlening noodzakelijk is. De psychiater onthoudt zich van contacten van seksuele aard en andere vormen van grensoverschrijdend gedrag. Verbale of lijfelijke intimiteiten zijn niet toegestaan.

II.25 De psychiater specificeert zijn declaraties deugdelijk conform de wettelijke bepalingen en licht deze op verzoek van de patiënt nader toe.

II.26 De psychiater accepteert voor zichzelf geen nalatenschap van de patiënt, wanneer diens wilsuiting is opgesteld tijdens een ziekte waarbij de psychiater de patiënt heeft bijgestaan (Burgerlijk Wetboek, Boek 4, art. 953, lid 1). De psychiater aanvaardt tijdens het leven van zijn patiënt geen geschenken die in onevenredige verhouding tot de gebruikelijke honorering staan.

III.3 De psychiater onthoudt zich van alle vormen van grensoverschrijdend ongewenst gedrag. Verbale of lijfelijke intimiteiten zijn niet toegestaan. Dit geldt ten tijde alsmede direct aansluitend aan de professionele relatie.

III.5 De psychiater zorgt ervoor dat, voor zover relevant, een ieder in de omgeving waar hij zijn beroepsmatig handelen uitoefent, op de hoogte is van de eisen die de ‘Beroepscode voor psychiaters’ aan hem stelt en verzekert zich van de nodige vrijheid om te kunnen handelen naar die eisen.

III.6 Over het algemeen dient een psychiater een passende honorering te ontvangen voor de werkzaamheden. Van belang is hierbij, dat de psychiater bij onbezoldigde werkzaamheden niet in strijd handelt met het algemene belang van de beroepsuitoefening en/of de instelling, waarvoor hij werkt.

IV.4 De psychiater die wetenschappelijk onderzoek verricht, onderhoudt een open en integere relatie met de financiers van wetenschappelijk onderzoek en voorkomt daarmee iedere belangenverstrengeling die de patiënt kan schaden of de vrijheid
van het eigen handelen beperkt. De psychiater aanvaardt slechts beloning voor het onderzoek voor zover deze in evenredige verhouding staan tot de door hem geleverde inspanningen. De psychiater dient transparant te zijn over (voorwaarden van) ontvangen financiering voor wetenschappelijk onderzoek.

VI.1 De psychiater onderhoudt een open en integere relatie met organisaties die behandeling en onderzoek financieren en voorkomt belangenverstrengeling die de patiënt kan schaden of de vrijheid van het eigen handelen beperkt. De psychiater dient transparant te zijn over (voorwaarden van) ontvangen financiering. Het aannemen van gunsten is in geringe mate aanvaardbaar conform de gestelde normen in de Gedragscode van de Stichting Code Geneesmiddelenreclame.

De zorgaanbieder of het bedrijf toont lerend vermogen

De zorgaanbieder of het bedrijf*:

• schept een klimaat waarin continu leren vanzelfsprekend is, bijvoorbeeld door het bieden van faciliteiten om kennis en ervaring te realiseren rondom het thema veiligheid;
• staat open voor nieuwe ideeën;
• organiseert deskundigheidsbevordering;
• stimuleert persoonlijke ontwikkelingsplannen;
• neemt deel aan deskundigheidsbevordering;
• neemt maatregelen om leercondities te verbeteren;
• verspreidt informatie en kennis; 
• mobiliseert tijd, middelen, expertise en ervaring voor deskundigheidsbevordering;
• streeft naar beter handelen door middel van het opsporen en corrigeren van tekortkomingen;
• kent de risico’s en verbeterpunten en acteert hierop;
• leert van incidenten, calamiteiten en klachten;
• doorloopt bij verbetermaatregelen de PDCA-cyclus;
• stelt het leren voorop en niet het aanwijzen van een schuldige;
• organiseert ‘walk arounds’.

Toelichting

Het hebben van lerend vermogen geeft aan dat de actor in staat is om te leren. Van der Knaap ziet leren als iets dat bewust gebeurt waarbij de nadruk ligt op resultaat. Van een lerende organisatie of individu wordt een zekere bewustheid en activiteit verwacht om het leren te realiseren. In het toezicht van de inspectie is er balans tussen aan de ene kant het vertrouwen in het lerend vermogen van de zorgaanbieder of het bedrijf en aan de andere kant het sanctionerend optreden waar dat nodig is. Incidenten in de zorg zullen zich altijd blijvenvoordoen.

De inspectie ziet erop toe dat professionals en bestuurders hiervan leren en dat zij zelf in staatzijn om een geconstateerd risico in de zorgverlening terug te dringen en in de toekomst te voorkomen. Als het leervermogen tekort schiet, als er sprake is van onverantwoord functioneren of als er acuut gevaar dreigtvoor patiënten grijpt de inspectie in. Fouten maken is onvermijdelijk, er niet van leren is onacceptabel. De inspectie stemt haar wijze en mate van toezien af op de mate waarin de zorgaanbieder of het bedrijf in staaten bereid is te leren van zijn fouten en zich aan te passen aan nieuwe eisen die het veranderend zorgveldstelt. Voor een lerende organisatie ziet de inspectie een goed verantwoordelijk bestuur als randvoorwaarde.

Om goed te kunnen leren is het nodig om open te kunnen zijn over wat niet goed c.q. fout gaat en moeten de medewerkers en de organisatie zich kwetsbaar durven opstellen (lees hier meer over just culture of gerechtvaardigde cultuur). Het lerend vermogen komt ook tot uiting in de mate waarin aandacht wordt besteed aan zelfreflectie en evaluaties, die leiden tot verbeteracties (PDCA-cyclus).

Daarnaast is het vanbelang dat de zorgaanbieder of het bedrijf blijft investeren in professionele ontwikkeling (deskundigheid) en
continue verbetering van kwaliteit van geleverde zorg. Een ander belangrijk aspect van het lerend vermogen is dat de inspectie ervan uitgaat dat de zorgaanbieder of het bedrijf voldoende kwaliteit blijft leveren en zich voldoende beroepsmatig blijft ontwikkelen als zij zichhorizontaal organiseert en als professionals elkaar onderling aanspreken op kwaliteit en vakmatigeontwikkeling. Groepen versterken hun lerend vermogen door gezamenlijk afspraken te maken over standaarden, normen en waarden. Daar waar de zorgaanbieder/het bedrijf, in samenwerking met andere partijen, zelf regie voertover het zorgnetwerk waarvan ze deel uitmaken, over hun professionele ontwikkeling en de continueverbetering van kwaliteit van zorg, kan de inspectie deels terugtreden en ruimte bieden aan deze regie. Hettoezicht blijft effectief en de toezichtlast beperkt.

Voorbeelden hoe de inspecteur lerend vermogen kan beoordelen
Navragen bij derden of er een veilige cultuur wordt gecreëerd en men elkaar aanspreekt op functioneren of het niet nakomen van afspraken. Navragen of calamiteiten en near misses als leermoment worden gebruikt. Wat wordt er aan scholing georganiseerd? Bijvoorbeeld doordat er betekenisvolle praktijkverhalen worden besproken en als leermoment worden gebruikt. Ook deelname aan scholings- en accreditatieprogramma’s van de beroepsvereniging, of bijvoorbeeld deelname aan een invitational conference bij de inspectie.

Gedragsregels en/of beroepscodes lerend vermogen

KNMG Gedragsregels voor artsen 2013
III.2 Een arts houdt zijn kennis of nieuwe behandelingsmethoden niet voor zichzelf, maar stelt deze op daartoe geëigende wijze ter beschikking van zijn collega’s.

Governancecode zorg 2017
2.3 De raad van bestuur bevordert een cultuur waarin dilemma’s besproken en fouten gemeld worden en waarin open en eerlijk hierover wordt gecommuniceerd om er van te leren. De raad van bestuur treft maatregelen om veilig en zorgvuldig melden mogelijk te maken en zorgt voor procedures om met die fouten om te gaan en er van te leren.

Gedragsregels Tandartsen
04. De tandarts behoort zijn tandheelkundige kennis en vaardigheden onder andere door middel van bij- en nascholing op peil te houden en waar mogelijk aan de ontwikkeling van de tandheelkunde een bijdrage te leveren. Hij houdt zijn kennis of nieuwe behandelingsmethoden niet voor zichzelf, maar stelt deze op daartoe geëigende wijze ter beschikking van zijn collega’s.

Beroepscode GZ/ Haptotherapeut 2009
In supervisie staat de Haptotherapeut als persoon in zijn werk centraal, waarbij het vooral gaat om de mogelijkheid verder te leren reflecteren op het eigen beroepsmatighandelen en dit te onderzoeken en / of te verbeteren.

Gedragscode Medische Hulpmiddelen
5. Al sinds jaar en dag vindt er een intensieve samenwerking plaats tussen bedrijven die medische hulpmiddelen ontwikkelen en in de handel brengen enerzijds en (zorg) professionals die hulpmiddelen gebruiken bij de behandeling en ondersteuning van hun patiënten/ cliënten anderzijds. Deze samenwerking is een belangrijke motor voor innovatie; zij leidt tot nieuwe en verbeterde producten en technologieën. Samenwerking met artsen is noodzakelijk in het kader van wettelijk verplichte klinische
onderbouwing van medische hulpmiddelen door middel van klinische proeven.

Ook uit hoofde van goed gebruik is een nauwe samenwerking tussen degenen dieproducten in de handel brengen en degenen die ze gebruiken noodzakelijk. Training, scholing, ondersteuning ten behoeve van veilig en doeltreffend gebruik zijn vaak noodzakelijk. Ook om de werking en veiligheid van producten te kunnen blijven volgen en zo aan hun wettelijke verplichtingen van vigilantie en post-marketing surveillance te kunnen voldoen, zijn leveranciers aangewezen op contacten metzorgprofessionals. In vele gevallen zijn zorgprofessionals immers zelf de gebruikervan het product, dan wel kunnen zij de ervaringen van hun patiënten met bepaalde hulpmiddelen volgen.

Beroepscode V&V 2015
1.5 Als verpleegkundige/verzorgende ken ik de grenzen van mijn eigen deskundigheid en beroepsverantwoordelijkheid en verricht ik alleen handelingen die binnen deze grenzen liggen.
Dat betekent onder andere dat ik:

• • geen opdrachten en verantwoordelijkheden accepteer die buiten de grenzen van mijn deskundigheid en/of beroepsverantwoordelijkheid liggen;
• • in dergelijke gevallen adequaat weet door te verwijzen;
• • hulp zoek in situaties waar ik alleen niet uit kom.

1.7 Als verpleegkundige/verzorgende draag ik bij aan een veilige zorgverlening.
Dat betekent onder andere dat ik:

• • alert ben en actie onderneem op situaties waarin de zorg niet voldoet aan eisen van kwaliteit, veiligheid of hygiëne;
• • alert ben op het voorkomen van fouten en daar waar sprake is van een fout dit bespreekbaar maak en (volgens instellingsprocedure gebruikelijke) actie onderneem om negatieve gevolgen tegen te gaan of te beperken;
• • alert ben op onveilige situaties veroorzaakt door familie of mantelzorgers en daar actie op onderneem;
• • een bijdrage lever aan het creëren van een veilige (afdelings)cultuur voor het bespreekbaar maken en leren van fouten;
• • mij houd aan voorschriften voor het voorkomen van infectiegevaar en verwondingen (bijvoorbeeld over het dragen van sieraden; over het gebruik van een mobiele telefoon tijdens de zorgverlening; over goede (hand)hygiëne).

De zorgaanbieder of het bedrijf legt verantwoording af

De zorgaanbieder of het bedrijf*:

• toont bereidheid om verantwoording af te leggen, daarbij rekening houdend met
• cliënten/medewerkers (verantwoord personeelsbeleid);
• geeft uitleg over zijn handelen aan patiënt/cliënt/klant;
• geeft uitleg over zijn handelen aan interne actoren zoals OR, cliëntenraad,
• medewerkers, collega’s;
• beargumenteert, verduidelijkt en verantwoordt zijn handelswijze;
• geeft uitleg over zijn handelen aan interne toezichthouder(s);
• geeft uitleg over zijn handelen aan externe toezichthouder(s);
• is open over zijn goede en minder goede prestaties;
• legt uit wanneer niet voldaan wordt aan verwachtingen en normen.

Toelichting

Iedere zorgverlener heeft een eigen verantwoordelijkheid om te handelen in het belang van de patiënt/cliënt en kan hier ook op aangesproken worden door collega’s, een leidinggevende of een patiënt/cliënt. Het bestuur is eindverantwoordelijk voor de zorgverlening en daarmee ook voor de zorgverleners die in dienst zijn of in onderaanneming werken. Het bestuur dient dus oog te hebben voor de belangen van alle betrokkenen,zoals patiënten, cliënten en zorgverleners.

In de afgelopen jaren is in het beleid van de inspectie een ontwikkeling te zien van een nadruk op transparantie over zorgprestaties naar meer aandacht voor het bredere begrip verantwoording afleggen. Transparantie over prestaties richt zich alleen op informatie verschaffen. Bij verantwoording afleggen wordt de zorgaanbiederof het bedrijf ook gevraagd dat hij zelf een oordeel vormt over wat er binnen de organisatie goed enminder goed gaat in relatie tot de normen waarop de inspectie toezicht houdt. En tot slot vraagt de inspectievan de zorgaanbieder of het bedrijf om zelf met een verbeterplan te komen om tekortkomingen weg te werken en het prestatieniveau continu te verbeteren. Wanneer binnen zorginstellingen alle betrokken partijen (bestuurders, professionals en interne toezichthouders) op toetsbare wijze invulling geven aan hunverantwoordelijkheden ten aanzien van kwaliteit en veiligheid, dan vertrouwt de inspectie erop dat zorginstellingenvoldoen aan de voorwaarden voor goede zorg.

Het instrument verantwoording is dus voor de inspectie een middel om het leervermogen en de kwaliteit van ondertoezichtgestelden te vergroten en zo het vertrouwen van de inspectie in deze ondertoezichtgestelden te kunnen borgen. Het begrip verantwoording hangt nauw samen met aanspreekbaarheid van een bestuurder. Een bestuurder die aanspreekbaar is, toont zich bereid openheid te geven over de stand van zaken in dezorginstelling en open te staan voor kritiek en suggesties voor verbetering, bijvoorbeeld door de inspectie.

Hoe kan een inspecteur beoordelen of de zorgaanbieder of het bedrijf verantwoording aflegt? Het bestuur legt verantwoording af over beleid, kwaliteit, veiligheid, continuïteit en financiën in de zorginstelling. Die verantwoording vindt in ieder geval jaarlijks plaats in het jaarverslag, maar ook incidenteel aan interne en externe belanghebbenden. Daarnaast kan een inspecteur nagaan of calamiteiten tijdig en op eigeninitiatief gemeld worden, met daarbij een goede calamiteitenrapportage, zoals een goede oorzakenanalyseom herhaling te voorkomen. Ook kan worden gecheckt of de betreffende zorginstelling deelneemt aan visitaties en gevolg geeft aan de uitkomsten. Voorts is het van belang dat de organisatie het bespreekbaar maken van disfunctioneren van zorgverleners stimuleert.

Indien disfunctioneren hiermee niet wordt opgelost, kaart de zorgverlener het aan bij andere verantwoordelijken, zoals het bestuur of de inspectie.

Gedragsregels en/of beroepscodes legt verantwoording af

KNMG Gedragsregels voor artsen 2013
II.8 De arts informeert de patiënt op duidelijke wijze over diens gezondheidstoestand en hulpverlening die de arts voorstelt. De arts besteedt daarbij aandacht aan:

• de aard, de omvang en het doel van het onderzoek, de behandeling, de begeleiding of de keuring;
• de eventuele gevolgen en risico’s voor de patiënt;
• de mogelijke alternatieven.

Governancecode zorg 2017
3.2.1 De raad van bestuur gaat in dialoog met andere belanghebbenden van de zorgorganisaties. De raad van bestuur bepaalt wie de belanghebbende partijen zijn en op welke wijze zij worden geïnformeerd en invloed hebben op de activiteiten
en het beleid van de zorgorganisaties en op welke wijze daarover verantwoording wordt afgelegd.

3.3.1 De raad van bestuur legt verantwoording af over realisatie van de doelstellingen van de zorgorganisatie en het gevoerde beleid ten aanzien van de belang-hebbenden.

4.1.4 De raad van bestuur en raad van toezicht leggen verantwoording af over de wijze waarop zij invulling hebben gegeven aan de principes en bepalingen van deze code.

5.2.1 De raad van bestuur legt verantwoording af aan de raad van toezicht.

5.4.2 De raad van bestuur bespreekt en verantwoordt regelmatig de risicoanalyses en de werking van de risicobeheersingssystemen met de raad van toezicht, dit mede in het licht van de strategie en de effecten van de beheersing op de regeldichtheid
in de organisatie.

Gedragsregels Tandartsen
09. Indien de tandarts een verzoek van de patiënt niet kan inwilligen, zal hij de reden daarvan mededelen.

Beroepscode GZ/Haptotherapeut 2009
4.8 De GZ-Haptotherapeut dient cliënten waarmee hij een professionele relatie aangaat, gaat adviseren, voorlichten, onderrichten of onderzoeken (t.b.v. behandeling, onderwijs of wetenschappelijk onderzoek) op begrijpelijke wijze te informeren over wat hij gaat doen (doel/werkwijze).

Gedragscode Medische Hulpmiddelen
Artikel 3d: Verantwoording/transparantie
Interacties tussen leveranciers en zorgprofessionals dienen transparant te zijn, hetgeen onder meer met zich meebrengt dat het doel en de reikwijdte van de interactie hetzij vooraf schriftelijk moet worden gemeld aan het bestuur van de instelling of zijn werkgever, hetzij voorafgaande toestemming van het bestuur van de instelling of de werkgever worden verkregen.

Beroepscode V&V 2015
2.10 Als verpleegkundige/verzorgende vraag ik de zorgvrager (en/of zijn vertegenwoordiger) om toestemming voordat ik de zorg verleen.
Dat betekent onder andere dat ik:

• de zorgvrager uitleg wat ik ga doen en vraag om toestemming voor de (be)handeling;
• de weigering van een (be)handeling of zorgaanbod door een wilsbekwame zorgvrager respecteer;
• een wilsonbekwame zorgvrager observeer om te zien of hij akkoord gaat met de (be)handeling of het zorgaanbod;
• de weigering van een (be)handeling of zorgaanbod door een vertegenwoordiger van een wilsonbekwame zorgvrager respecteer, tenzij dat in strijd is met de zorg die van een goed hulpverlener verwacht wordt;
• bij weigering van of verzet tegen een (be)handeling of zorgaanbod samen met de zorgvrager de redenen daarvoor onderzoek en zoek naar mogelijke alternatieven.

De zorgaanbieder of het bedrijf stelt zich toetsbaar op

De zorgaanbieder of het bedrijf*:

• regelt kritische tegenspraak en feedback;
• betrekt medewerkers in het veiligheidsproces, bijvoorbeeld bij het toetsen van de RI&E, bij de ontwikkeling van een interventie, via speciale trainingen of inbestaande overlegstructuren;
• besteedt aandacht aan het ontwikkelen van conflictmanagement en mediationvaardigheden;
• roept op tijd hulp in zodat hij zelf onderdeel kan zijn van het verbeterproces (bijvoorbeeld door een onafhankelijk externe in te schakelen);
• heeft relevante informatie over zijn functioneren;
• is bereikbaar voor verzoeken om informatie over zijn functioneren;
• verstrekt adequate informatie over zijn functioneren;
• is aanspreekbaar op zijn functioneren;
• vraagt feedback;
• is in staat om regelmatige reflectie te geven op zijn functioneren;
• evalueert zijn functioneren regelmatig met interne en externe actoren;
• bevordert een rechtvaardige cultuur bijvoorbeeld door het als een concreet thema op de agenda te zetten, door mensen te trainen in het geven en ontvangen van feedback;
• neemt deel aan horizontaal georganiseerde verbanden binnen de beroepsgroep of branche, waarin men elkaar aan kan spreken op kwaliteit en deskundigheid;
• neemt deel aan een systeem voor onderlinge feedback, intervisie, kwaliteitstoetsing, accreditatie of certificering;
• werkt adequaat mee aan onderzoek bij twijfels omtrent zijn functioneren;
• werkt mee aan intern en extern toezicht.

Toelichting

Naast zelfreflectie is het belangrijk dat de zorgaanbieder of het bedrijf open staat voor toetsing. Tegenspraak en toetsing zijn uitermate belangrijk, bijvoorbeeld in de vorm van een ondernemingsraad, een familieraad, een cliëntenraad, een raad van toezicht en de inspectie. De omgeving dwingt dan als het ware om te onderzoeken of er gedaan wordt wat verwacht mag worden. Een zorgverlener kan zich toetsbaar opstellen door zich bijvoorbeeld te laten monitoren door de werkgever, een expert (zoals een wetenschappelijke vereniging), een supervisor/coach/buddy, of door artsenmiddelengebruik.

Aanspreekcultuur: De zorgaanbieder of het bedrijf wekt vertrouwen als hij in staat is kritische vragen te
stellen aan zichzelf en aan anderen wanneer hij afwijkend handelen signaleert. Hij/ zij heeft helder wat de
gewenste cultuur is en maakt daarbij bijvoorbeeld gebruik van een instrument zoals de cultuurladder
(Instrument voor Zelf Evaluatie van de Patiëntveiligheidscultuur (IZEP)). De zorgaanbieder of het bedrijf geeft
complimenten bij gewenst handelen en/of gedrag en toont voorbeeldgedrag waar het gaat om de gewenste
cultuur. Ondernemingsraden, cliëntenraden, et cetera, worden benut om tegenspraak te krijgen.

Gedragsregels en/of beroepscodes toetsbaar opstellen

KNMG Gedragsregels voor artsen 2013
I.6 De arts is bereid zich te verantwoorden en zich toetsbaar op te stellen. Leidraad
bij deze toetsing is het criterium ‘algemeen onder beroepsgenoten gebruikelijk’,
zoals dat onder meer geoperationaliseerd is of moet worden door de erkende
wetenschappelijke vereniging.

IV.1 De arts zal indien mogelijk medewerking verlenen aan onderzoek, gericht op
de bevordering/verbetering van de volksgezondheid. Dit kan onderzoek zijn in
bijvoorbeeld medisch, psychologisch, epidemiologisch, farmacologisch opzicht.

Governancecode zorg 2017
5.5 De raad van bestuur draagt zorg voor zorgvuldige besluitvorming naar
procedure, proces en inhoud. Besluitvorming door de raad van bestuur is toetsbaar
door de raad van toezicht.

Beroepscode V&V 2015
1.3 Als verpleegkundige/verzorgende ben ik verantwoordelijk voor en aanspreekbaar op mijn eigen handelen, bejegening en gedrag als professional.
Dat betekent onder andere dat ik:

• deze verantwoordelijkheid niet kan overdragen op collega’s;
• aanspreekbaar ben door collega’s op deze verantwoordelijkheid;
• mij niet kan verschuilen achter de verantwoordelijkheid van anderen;
• daar waar ik in opdracht van andere professionals handelingen uit moet voeren waar ik niet achter sta, ik dat beredeneerd aan die professional laat weten.

De zorgaanbieder of het bedrijf stelt zich open en transparant op

De zorgaanbieder of het bedrijf:

• laat een intrinsieke motivatie zien ten aanzien van transparantie;
• verstrekt adequate informatie over (de kwaliteit van) zijn zorgaanbod/product;
• voorziet een eventuele raad van toezicht, cliëntenraad, ondernemingsraad en zorgverleners tijdig van adequate informatie;
• voorziet de inspectie tijdig van concrete informatie daar waar de kwaliteit van zorg of de patiënt- of productveiligheid mogelijk in het geding komt of niet geborgd kan worden;
• gaat een open dialoog aan met een eventuele interne toezichthouder, cliëntenraad, ondernemingsraad en (andere) zorgverleners;
• is transparant over conflicterende doelen en belangen en bespreekt dilemma’s met interne en externe belanghebbenden;
• geeft antwoord op de vragen;
• is open over incidenten/calamiteiten die hebben plaatsgevonden of risico’s van producten en toont een constructieve houding bij het verstrekken van informatie;
• stimuleert op verschillende niveaus en lagen van de organisatie veiligheidsgedrag, ondersteunt medewerkers bij het bewust worden van de onderliggende overtuigingen en waarden en vertoont voorbeeldgedrag.

Toelichting

Om een oordeel te kunnen vellen of de zorgaanbieder of het bedrijf te vertrouwen is, is inzicht nodig. Om inzicht te hebben is informatie nodig. De inspectie hecht sterk aan transparantie van geleverde zorg. Transparantie houdt in het meet- en zichtbaar maken van geleverde zorg door de zorgaanbieder of het bedrijf zelf. Gevraagde informatie wordt tijdig aangeleverd, is helder geformuleerd en volledig. Een openhartige zorgaanbieder of bedrijf levert ook uit zichzelf informatie aan die voor de toezichthouder of cliënt nuttig kan zijn.

Als de zorgaanbieders of de bedrijven transparant zijn over hun prestaties en positief reageren op verzoeken om informatie aan te leveren, zal dat het vertrouwen versterken. Of wanneer fabrikanten hun correctieve acties op hun website publiceren, zoals het melden van een defect aan een product. Het zichtbaar maken van kwaliteit en van kwaliteitsverschillen is niet alleen van belang voor het scheppen van vertrouwen, maar ookvoor de werking van het gezondheidszorgsysteem. Transparantie creëert een vorm van competitie tussen zorgaanbieders of bedrijven. Die competitie – gevoed door de intrinsieke motivatie van de zorgaanbieder of
het bedrijf om goede zorg te leveren – leidt tot zorg waar de patiënt of cliënt beter van wordt en die uiteindelijk bijdraagt aan het vertrouwen van de burger in de zorg.

Naast openhartigheid en transparantie is het voor het vertrouwen ook van belang dat de zorgaanbieder of het bedrijf zich open opstelt (houding). Die open houding kenmerkt zich door het aangaan van een dialoog met de toezichthouder of cliënt of klant, door het geven van eerlijke en volledige informatie, door het zich aan laten spreken op zaken die (nog) niet goed gaan en door het openstaan voor suggesties ter verbetering. Een openhartige en transparante aanbieder spreekt ook andere aanbieders aan op die eigenschappen of het gebrek daaraan. De zorgaanbieder of het bedrijf is hiertoe intrinsiek gemotiveerd, omdat een open opstelling
bijdraagt aan het voeren van de dialoog en daarmee aan het verder optimaliseren van de zorg die geleverd wordt.

Gedragsregels en/of beroepscodes open en transparant opstellen

KNMG Gedragsregels voor artsen 2013
II.8 De arts informeert de patiënt op duidelijke wijze over diens gezondheidstoestand en hulpverlening die de arts voorstelt. De arts besteedt daarbij aandacht aan:

• de aard, de omvang en het doel van het onderzoek, de behandeling, de begeleiding of de keuring;
• de eventuele gevolgen en risico’s voor de patiënt;
• de mogelijke alternatieven.

II.9 De arts betrekt de patiënt actief bij de besluitvorming. De arts gaat slechts tot handelen over wanneer de patiënt c.q. diens vertegenwoordiger, na voldoende te zijn geïnformeerd, daartoe gerichte toestemming heeft verleend.

II.20 De arts specificeert zijn declaraties deugdelijk en licht deze op verzoek van patiënt of diens verzekeraar nader toe.

Governancecode zorg 2017
2.2 Een waardegedreven organisatie kent een open cultuur waarin mensen elkaar kunnen en durven aanspreken ongeacht hiërarchie en professionele status.

2.3 De raad van bestuur bevordert een cultuur waarin dilemma’s besproken en fouten gemeld worden en waarin open en eerlijk hierover wordt gecommuniceerd om er van te leren.

Gedragsregels Tandartsen
12. Met inachtneming van de onzekerheden die de uitoefening van zijn beroep meebrengt, zal de tandarts de patiënt op voor hem begrijpelijke wijze (blijven) informeren omtrent de diagnose, therapie, daaraan verbonden risico’s, andere behandelingsmogelijkheden en prognose. (zie o.m. WGBO artikel 448)

Gedragscode Medische Hulpmiddelen
c. Documentatie Interacties tussen leveranciers en zorgprofessionals dienen aantoonbaar en inzichtelijk te zijn door schriftelijke vastlegging.
d. Verantwoording/transparantie Interacties tussen leveranciers en zorgprofessionals dienen transparant te zijn, hetgeen onder meer met zich meebrengt dat het doel en de reikwijdte van de interactie hetzij vooraf schriftelijk moet worden gemeld aan het bestuur van de instelling of zijn werkgever, hetzij voorafgaande toestemming van het bestuur van de instelling of de werkgever worden verkregen.

Beroepscode V&V 2015
2.9 Als verpleegkundige/verzorgende zorg ik ervoor dat de zorgvrager (en/of zijn vertegenwoordiger) de informatie krijgt, die hij nodig heeft.
Dat betekent onder andere dat ik:

• de zorgvrager in voor hem begrijpelijke taal informeer over de zorgverlening en de (be)handelingen die ik ga uitvoeren, tenzij de zorgvrager geen informatie wil krijgen;
• de juiste hulpverlener vraag om benodigde informatie aan de zorgvrager te geven, als ik die informatie zelf niet kan of mag geven;
• naga of de zorgvrager de informatie gekregen en begrepen heeft;
• de zorgvrager informeer over zijn recht om een (be)handeling of zorgaanbod te weigeren en over zijn recht om een klacht in te dienen als hij ontevreden is.

Beroepscode Psychiaters 2010
III.1 Een psychiater is ten opzichte van psychiaters en andere behandelaars bereid tot openheid en communicatie over en evaluatie van zijn handelen, dit met inachtneming van zijn beroepsgeheim. Kritiek ten aanzien van een collega of collega’s dient primair met de betrokken collega(e) te worden besproken. Vakinhoudelijke discussies in vakbladen moeten te allen tijde kunnen worden gevoerd.

‘Gezond vertrouwen’, de titel van het meerjarenbeleidsplan 2016-2019 van de inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (hierna: de inspectie). Hiermee heeft de inspectie ‘gezond vertrouwen’ expliciet in haar beleid opgenomen. Hieronder volgt een paragraaf uit het meerjarenbeleidsplan 2016-2019.

‘Zorgaanbieders en bedrijven zijn verantwoordelijk voor goede zorg, dus ook voor verdere  ontwik keling daarvan, vanuit de verwachtingen en behoeften van patiënten en cliënten. Wij gaan in ons toe zicht uit van vertrouwen in de intrinsieke motivatie van de zorgaanbieder of het bedrijf om de best mogelijke zorg te verlenen. Fouten en ongelukken zijn helaas onvermijdelijk, ook in de zorg. Van belang is dat daarvan wordt geleerd, zodat de veiligheid wordt gewaarborgd en de kwaliteit verbetert. Met als doel betere beheersing van risico’s en beperking van gezondheids-schade.’ 

Wat betekent dit voor het toezicht?
Bij haar toezicht gaat de inspectie uit van vertrouwen. Vertrouwen als uitgangspunt betekent niet dat de toezichthouder geen inspanningen hoeft te leveren. Integen-deel, vertrouwen krijgen betekent hard werken om kennis te verwerven over het  proces en over de organisatie (mensen) die onder toezicht staat. Bijvoorbeeld: wat speelt er in de organisatie, wat is relevante informatie, waar zijn de risico’s het grootst en wat zijn de drijfveren van de ander? De toezichthouder vergaart zo  continu feitelijke kennis over de context waarbinnen een organisatie functioneert.  

Tegelijkertijd is het voor ondertoezichtstaanden essentieel dat zij voldoende  vertrouwen kunnen hebben in de toezichthouder. Immers, zonder voldoende  vertrouwen van de ondert oezichtstaande in de toezichthouder ontbreekt de  legitimiteit van het toezicht. Dit heeft als gevolg dat de toezichthouder met meer controle zal komen (Six 2010). Vertrouwen is een wederkerig proces. De toezicht-houder werkt daarom ook aan de relationele kant en die wederkerigheid van vertrouwen. Dat die wederkerigheid van belang is blijkt bijvoorbeeld uit het positieve effect van vertrouwen op Australische belastingbetalers in de belastingdienst (Murphy 2004). Vertrouwen is daarenboven niet alleen een uitgangspunt maar ook een belangrijke uitkomst van het toezicht (Nooteboom 2010). 

Doelstelling afwegingskader vertrouwen

Wanneer speelt het begrip vertrouwen een rol bij de inspectie?

Vertrouwen impliceert het accepteren van een mate van onzekerheid. Het speelt een rol in het toezicht als er onzekerheid is over toekomstig handelen en risico’s voor de patiëntveiligheid. Inherent aan het toezicht is dat de inspectie vaker tot een oordeel moet komen en eventuele vervolgstappen moet nemen zonder volledige infor- ma tie van of over de zorgaanbieder of het bedrijf. In die gevallen speelt vertrouwen een rol. Echter, in sommige gevallen is het zo evident dat er risico bestaat voor de patiënt veiligheid dat er geen onzekerheid bestaat en vertrouwen geen rol speelt. Andersom kan het zijn dat er geen aanwijzingen zijn voor verhoogde risico’s. Hier gaat de inspectie uit van gezond vertrouwen.

Inspecteurs geven aan hiermee te worstelen en onvoldoende handvatten te hebben om de inschatting van vertrouwen in de zorgaanbieder of het bedrijf te kunnen  expliciteren en deze ook te kunnen onderbouwen (verslag 2014). Gezien de centrale positie die het begrip vertrouwen inneemt in het beleid van  de inspectie is het afwegingskader vertrouwen ontwikkeld. Hiervoor is literatuuronderzoek verricht naar het begrip vertrouwen, gevolgd door een praktijkonderzoek onder medewerkers van de inspectie, waaronder voornamelijk inspecteurs.  De literatuur, de praktijkervaringen van de inspecteurs en de reflectie daarop vormden een referentiekader voor vertrouwen en de basis voor het afwegingskader vertrouwen.

Afbakening

Vertrouwen in dit afwegingskader is gericht op het gedrag en niet op de bestuurlijke kwaliteiten of de kwaliteit van de zorgverlening van de zorgaanbieder of het bedrijf. Het afwegingskader is een hulpmiddel bij de analysefase om tot een oordeel te komen over welke vervolgstappen er nodig zijn. In die analysefase worden alle feiten gewogen (t.a.v. veldnormen, gedragsnormen, context).

Toezichtinstrumenten richten zich op de naleving van wet-en regelgeving en veldnormen; het afwegingskader richt zich op het gedrag om de gewenste prestaties te leveren in het licht van de context. Met dit afwegingskader kan aan de hand van concrete gedragingen expliciet gemaakt worden waarom het vertrouwen is geschaad, is hersteld of wordt versterkt.

Wat is vertrouwen? 

Een inspecteur heeft vertrouwen in een bestuurder als deze hem van alle  informatie voorziet die hij nodig heeft voor zijn oordeel over de zorginstelling, terwijl de bestuurder de inspecteur vertrouwt als hij het gevoel heeft eerlijk en rechtvaardig te worden beoordeeld. Vertrouwen fungeert als een substituut bij gebrek aan  informatie. Iets waar een toezichthouder vaak mee van doen heeft. Bij de inspectie speelt vaak de vraag: ‘Hoe betrouwbaar of volledig is de informatie die door de  zorgaanbieder of het bedrijf is geleverd?’ De inspecteur moet op basis van deze informatie, tezamen met een gevoel (intuïtie) over de zorgaanbieder of het bedrijf, een inschatting maken van het vertrouwen in de zorgaanbieder of het bedrijf. 

Er is sprake van vertrouwen als je afhankelijk van iemand bent, voor iets dat belangrijk voor je is, dat je niet volledig kan controleren, noch met zekerheid kan voorspellen. Vertrouwen betekent jezelf kwetsbaar maken voor het handelen van die ander uitgaand van de verwachting dat hij bepaalde acties zal verrichten die voor jou belangrijk zijn.

(Six, 2004)

Vertrouwen kan mensen betreffen, maar ook organisaties, functies of systemen (Dietz 2011, Six 2017).

Vertrouwen is de verwachting dat mensen of dingen ons niet in de steek laten, ook al is dat mogelijk. Vertrouwen is de bereidheid dat risico te lopen (of daar geen aandacht voor te hebben).

(Nooteboom, 2002)

Bij de inspectie gaat het om vertrouwen in de zorgaanbieder of het bedrijf. Dit betreft zorgverleners, zorginstellingen/bestuurders, fabrikanten van geneesmiddelen en medische producten.

Dit vertrouwen is een dynamisch concept. Percepties zullen gedurende het proces aan verandering onderhevig zijn, waardoor vertrouwen zich op dynamische wijze positief dan wel negatief kan ontwikkelen (Nooteboom 2009, Morse 1991).

Inspecteurs vergelijken dit proces wel met een reeks aan fotomomenten die gezamenlijk een film produceren over het vertrouwen in de zorgaanbieder of het bedrijf. 

Waarop is vertrouwen gebaseerd?

Volgens Meurs is er bij vertrouwen sprake van een afweging die afhankelijk is van gebleken prestaties, competenties en intenties (Meurs 2014). Bij prestaties gaat het over gedrag en het resultaat hiervan.

• Bij competenties gaat het over de vereiste  kwalificaties en expertise: ik vertrouw de ander vanwege zijn deskundigheid.  
• Bij intenties gaat het over de mate waarin partijen in elkaars goede bedoelingen geloven: ben je te vertrouwen? Ben je mijn vertrouwen waard? 

Nooteboom relateert het begrip vertrouwen eveneens aan de intenties van de  persoon of organisatie en diens competenties (Nooteboom 2002). Echter, schrijven andere auteurs, vertrouwen gaat niet alleen over de intentie van de andere partij 
(wat hij van plan is te doen), maar ook over het omzetten in een werkelijk gedrag (wat hij werkelijk doet) (Wink 2011, Six 2005, Covey 2006).

De intentie is op zich slechts een voorspeller van het werkelijke gedrag. De competenties heeft iemand nodig om de verwachte prestaties te leveren. Hieruit volgt dat competenties als voorwaarden voor het gedrag kunnen worden beschouwd. Competenties zijn dus nodig om gedrag te laten zien dat leidt tot het beoogde resultaat. Competenties zijn niet direct waarneembaar, het gedrag en de prestaties die hieruit voortvloeien zijn dat wel. Voor de beoordeling van de zorgaanbieder of het bedrijf door de inspectie is feitelijk gedrag dat leidt tot de gewenste prestaties van belang. Inspecteurs zijn voortdurend op zoek naar verifieerbare feiten.

Het derde element waar Nooteboom het vertrouwen aan relateert zijn de  omstandigheden oftewel de omgeving waarin de situatie van vertrouwen zich afspeelt. In sommige omstandigheden zal er, met goede redenen, meer vertrouwen zijn dan in andere. Bijvoorbeeld omdat een zorgaanbieder of het bedrijf kan laten zien dat de tijdelijke onderbezetting op korte termijn wordt opgevuld door uitzend-krachten. 

Het meenemen van de omstandigheden, de zogenaamde contextuele benadering zoals De Bruijn dit beschrijft, heeft als risico dat bestaande situaties worden  gelegitimeerd (de Bruijn 2007). Wie de context in kaart brengt en zo het gedrag van de ondertoezichtstaande verklaart, kan het risico lopen dat de situatie te snel en onterecht wordt gelegitimeerd. Zo kan een inspecteur bijvoorbeeld een reorganisatie van een zorginstelling gebruiken als verklaring waarom de ondertoezichtstaande zich niet aan de normen heeft gehouden. 

Vertrouwen kan gebaseerd zijn op emotionele factoren zoals angst, vriendschap, loyaliteit, rechtvaardigheid, moraliteit, visie op mens en samenleving, maar ook op rationele factoren zoals informatie en kennis (Nooteboom 2011). Meestal spelen  zowel emotionele als rationele factoren een rol. Ons mensbeeld en de mate waarin we ons laten leiden door emoties bepalen onder andere ons mentale kader waarmee we een inschatting van vertrouwen maken. Inspecteurs verschillen in hun mensbeeld en hierdoor ook in de mate waarin zij vertrouwen als uitgangspunt van hun toezicht ervaren. 

Wat is vertrouwen? – praktijkonderzoek

Het doel van het praktijkonderzoek was om na te gaan waar het vertrouwen van de inspecteur in de zorgaanbieder of het bedrijf op berust. Hoe geven inspecteurs hier  betekenis aan?

De inspecteurs benadrukten in de interviews de afhankelijkheid en onzekerheid in de informatiebronnen. Hoe betrouwbaar of volledig is de informatie die door de zorg-aanbieder of het bedrijf is geleverd? Maar ook: durft de zorgaanbieder of het bedrijf zich kwetsbaar op te stellen? Hoe open is bijvoorbeeld de bestuurder over zaken die hem minder goed uitkomen? Als inspecteurs het gevoel hebben dat zij de benodigde informatie niet krijgen, dan twijfelen zij aan de transparantie, openheid en/of de integriteit van de zorgaanbieder of het bedrijf. Bij de beoordeling van het vertrouwen in de zorgaanbieder of het bedrijf is de inspecteur afhankelijk van de informatie die op dat moment beschikbaar is. De inspecteur moet op basis van deze informatie tezamen met een gevoel (intuïtie) over de zorgaanbieder of het bedrijf een inschat-ting maken van het vertrouwen in de zorgaanbieder of het bedrijf.

Inspecteurs gaven tijdens de interviews aan het belangrijk te vinden dat de zorg-aanbieder zich toetsbaar opstelt en verantwoording kan en wil afleggen aan zichzelf (reflectie), collega’s (meningen, beoordelingen), patiënten/cliënten (keuze-informa-tie) en maatschappij (doelmatigheid, veiligheid). 

Ook het vermogen om een probleem op te lossen speelt in veel afwegingen van vertrouwen een belangrijke rol. Laat de zorgaanbieder of het bedrijf lerend vermogen zien? Heeft de zorgaanbieder of het bedrijf de middelen om het probleem op te  lossen? Wordt er verbeterkracht getoond? Voldoet de zorgaanbieder of het bedrijf aan de verwachtingen van de inspectie? Dit zijn vragen die de inspecteur zichzelf stelt bij het beoordelen of het gedrag van de zorgaanbieder of het bedrijf voldoende bijdraagt aan een goede zorgverlening.

De betekenis die de inspecteur geeft aan vertrouwen berust zodoende op gedrag (zichtbare gedragingen) van de zorgaanbieder of het bedrijf. Dit gedrag wordt  gekleurd doordat het gedrag plaatsvindt in de context van een organisatie.  Zo kunnen er andere omstandigheden zijn vanwege een fusie of bestuurswissel of vanwege een ontwikkelfase waar de zorgaanbieder of het bedrijf zich in bevindt. Ook toezichtinformatie uit het verleden kan meespelen.

Quotes van inspecteurs

Als ik op een concrete vraag een heel vaag antwoord krijg, dan geeft dat geen vertrouwen. Dat is weer die transparantie en durven zeggen dat er dingen beter moeten. Als er geen informatie wordt toegestuurd ondanks dat er verschillende keren om is gevraagd, dan geeft dat geen vertrouwen en wil ik de situatie daar zien. Als er geen vertrouwen is dat de zorgaanbieder of het bedrijf op eigen kracht de noodzakelijke verbeteringen bewerkstelligt, dan ziet de inspectie voor zichzelf een rol om de verbeteringen af te dwingen. Als de zorgaanbieder of het bedrijf een fout heeft gemaakt en er aantoon-baar van heeft geleerd, dan kan het vertrouwen weer worden hersteld.

Wat is vertrouwen?

De informatie uit de literatuur en de ervaringen uit de interviews hebben geleid tot theorievorming en het uiteindelijke referentiekader. Het levert de inspectiebril op waardoor wij als inspectie naar het begrip vertrouwen kijken. Dit heeft geleid tot onderstaande definitie.

Definitie vertrouwen  

De inspecteur moet hiervan een inschatting maken omdat dit niet met zekerheid te voorspellen is en niet altijd volledige informatie aanwezig of controleerbaar is. Dit referentiekader levert elementen op die zijn te herleiden tot het volgende gedrag:

Gedrag

• open en transparant opstellen;
• integer handelen;
• toetsbaar opstellen;
• lerend vermogen tonen;
• verantwoording afleggen.

Doordat een zorgaanbieder of een bedrijf bereid is en in staat is zich te verantwoor-den voor zijn manier van werken, door toetsbaar te handelen, is het ook mogelijk een inschatting te maken of het gedrag van de zorgaanbieder of het bedrijf voldoen-de bijdraagt aan een goede zorgverlening.

Daarnaast wordt deze inschatting gedaan aan de hand van context waarbinnen  verwachtingen van goede zorg zich afspelen. Deze context kan van invloed zijn op het vertrouwen in de zorgaanbieder of het bedrijf.

Ondanks het feit dat we overeenstemming hebben over de definitie van vertrouwen als een combinatie van gedrag en context, kan er verschil van mening blijven bestaan over de mate van vertrouwen in een gegeven situatie. Dit heeft te maken met het  situationele karakter van vertrouwen: naarmate de situatie ernstiger is, zijn we geneigd minder vertrouwen te hebben. Het vraagt kennis en ervaring van de inspecteur om te beoordelen in welke mate het gedrag van de zorgaanbieder of het bedrijf invloed heeft op goede zorg en onder welke omstandigheden zich dat voordoet.

Vertrouwen

• is een rijk begrip en levert zowel in de literatuur als in de discussies veel ambiguïteit en verwarring op;
• is nodig voor een vruchtbare relatie;
• vormt de basis en ook de uitkomst van relaties;
• is dynamisch omdat het voortdurend aan verandering onderhevig is;
• Komt te voet en gaat te paard.

De aanspreekcultuur is de cultuur in een organisatie waarbij men gewend is om kritische vragen te stellen, complimenten te geven, een collega ergens verant-woordelijk voor te stellen of om feedback te vragen op het eigen handelen. Een organisatie waar een goede aanspreekcultuur heerst, toont een cultuur waarin medisch specialisten, verpleegkundigen en andere zorgverleners elkaar op een open, lerende en rechtvaardige manier aanspreken. In veel organisaties is men niet gewend om regelmatig positieve of kritische feedback te ontvangen. Hoe meer men eraan gewend is, hoe makkelijker men het verwerkt. Daarnaast geldt dat een steunende omgeving, waarin ruimte is voor falen, enorm helpt om feedback om te zetten in een leerervaring.

Een bestuurder van een zorginstelling wekt vertrouwen als hij in staat is kritische vragen te stellen aan zichzelf en aan anderen wanneer hij/ zij afwijkend handelen signaleert. Hij/ zij heeft helder wat de gewenste cultuur is en maakt daarbij gebruik van een instrument zoals de cultuurladder (Instrument voor Zelf Evaluatie van de Patiëntveiligheidscultuur (IZEP)). De bestuurder geeft complimenten bij gewenst handelen en/of gedrag en toont voorbeeldgedrag waar het gaat om de gewenste cultuur.

Ondernemingsraden, cliëntenraden etc. worden benut om tegenspraak te krijgen. In haar meerjarenbeleidsplan (2016 – 2019) beschrijft de inspectie dat naast kwaliteitssystemen elementen als omgangsvormen en aanspreekgedrag toe-nemend belangrijk worden voor het waarborgen van goede zorg. Een ‘angst-cultuur’ of ‘afrekencultuur’ blokkeert het lerend vermogen en de inspectie  beschouwt dit als een bedreiging voor de patiëntveiligheid. Wanneer de cultuur  onveilig is en medewerkers niet het gevoel hebben dat ze elkaar kunnen aan-spreken op houding en gedrag, dan spreekt de inspectie de bestuurder van een zorginstelling hierop aan. 
Als dit onvoldoende effect heeft, grijpt de inspectie in.

Een bestuurder toont consistentie in gedrag als hij zichzelf niet tegenspreekt en han-delt naar zijn woord, ook bij tegenslag. Een consistente bestuurder blijft trouw aan zijn principes, zonder daarbij inflexibel of dogmatisch te worden.

Bij consistentie in gedrag hoort ook betrouwbaarheid en het nakomen van afspra-ken. De bestuurder toont bereidheid om afspraken te maken en houdt zich aan de zelf opgestelde normen. De missie en visie worden in de praktijk nageleefd door alle medewerkers (inclusief de bestuurder) en gefaciliteerd door de bestuurder.

Een defensief ingesteld persoon reageert over het algemeen reactief en zakelijk.  Hij of zij kijkt eerder de kat uit de boom en zal niet snel het initiatief nemen.  Defensieve personen kunnen afstandelijk, behoudend en stug overkomen, soms zelfs verongelijkt of klagerig. Een defensieve houding bij een zorgaanbieder of een bedrijf of bestuurder van een zorginstelling is voor een inspecteur te herkennen aan het afhoudend reageren op verzoeken om informatie.

Informatie wordt niet tijdig of niet volledig verstrekt en de bestuurder/ de zorgaanbieder of het bedrijf toont geen  initiatief om met de inspectie mee te denken welke informatie nog meer van nut kan zijn. Een defen sieve bestuurder/ de zorgaanbieder of het bedrijf zal ook afwerend reageren op (kiritische) bevin dingen van de inspectie en zal over het algemeen niet open staan voor zelfreflectie en het nemen van verbetermaatregelen. 

Deskundigheid wordt wel gedefinieerd als het bezitten van een specifieke expertise op een bepaald gebied, dikwijls gekoppeld aan bepaalde vaardigheid. Deskundigheid is derhalve verbonden met kennis en handelen. Er zijn allerlei domeinen van handelen. Een deskundige herkent de complexiteit van de zorgsituatie en beoordeelt of andere deskundigen geraadpleegd dienen te worden.

Vraagstukken worden  benaderd vanuit een methodisch kader of theoretisch oogpunt. De deskundige bestuurder/ de zorgaanbieder of het bedrijf of zorgverlener is leergierig, verwerkt nieuwe kennis en ervaring in het eigen denken en handelen en deelt kennis en ervaring met anderen.

Definitie volgens Thesaurus Zorg en Welzijn 
Geheel van competenties, vaardigheden, ervaringen, theorieën, normen en waarden waarmee informatie wordt omgezet tot handelen in beroepspraktijk en samenleving. 

Disfunctioneren wordt gedefinieerd als een (veelal) structurele situatie van tekort-schietende beroepscompetenties of onverantwoorde zorgverlening waarin  patiënten worden geschaad of het risico lopen te worden geschaad en waarbij de betreffende beroepsbeoefenaar niet (meer) in staat of bereid is zelf de problemen op te lossen.  

Gekoppeld aan het begrip disfunctioneren is het begrip Verminderd functioneren: het niet meer voldoen aan de benodigde beroepscompetenties of het leveren van onverantwoorde zorg. Investeren in het niveau van zorgprofessionals komt de kwaliteit van zorg en de patiëntveiligheid ten goede en is cruciaal om disfunctioneren te voorkomen. De inspectie heeft een belangrijke taak in het stimuleren van het tijdig sturen op functioneren, zodat afglijden naar disfunctioneren wordt voorkomen. 

Fraude is opzettelijke misleiding door het verstrekken van onjuiste en/of  onvolledige gegevens dan wel het verzwijgen of niet (tijdig) verstrekken van  relevante gegevens om onrechtmatig voordeel te verkrijgen. 

Van fraude van ambtenaren of bestuurders is sprake indien ze de kennis of macht, die met hun functie verbonden is, misbruiken voor persoonlijk profijt, zonder dat er partijen van buiten het openbaar bestuur in het geding zijn: het gaat dan om intern misbruik. 

Een zorginstelling of bestuurder handelt frauduleus wanneer er aanwijzingen zijn voor oplichting, valsheid in geschrifte, het opmaken van valse jaarrekeningen en witwassen. Onder frauduleus handelen wordt ook verstaan het indienen van declaraties voor behandelingen en verstrekkingen die niet zijn verricht dan wel geleverd, (financieel) verkregen voordeel, het overtreden van declaratieregels en het opzettelijk misleidend handelen.

Intrinsieke motivatie is motivatie die vanuit de persoon zelf komt. Als iemand een waarde zelf belangrijk vindt (en deze dus niet van buitenaf wordt opgelegd, zoals bij een beloning of straf het geval is), is hij/zij gemotiveerd om overeenkomstig die waarde te handelen.

Toelichting
Een belangrijk uitgangspunt in het Meerjarenbeleidsplan 2016 – 2019 is dat de inspectie uitgaat van vertrouwen in de intrinsieke motivatie van zorgverleners om de best mogelijke zorg te leveren. Het leveren van verantwoorde zorg is primair de verantwoordelijkheid van de zorgaanbieder of het bedrijf zelf. Dit uitgangspunt is een belangrijke pijler van het handhavingsbeleid van de inspectie. Fouten en ongelukken zijn helaas onvermijdelijk, ook in de zorg. Van belang is dat daarvan wordt geleerd, zodat de veiligheid wordt gewaarborgd en de kwaliteit verbetert.

Met als doel betere beheersing van risico’s en beperking van  gezondheidsschade. De inspectie ziet dat de meeste zorgaanbieders of bedrijven vanuit hun intrinsieke motivatie de verantwoordelijkheid voor het leveren van ver-antwoorde zorg serieus nemen en interesse tonen voor en voldoening beleven aan het leveren van goede kwaliteit en veiligheid van de zorg (inspectie, Werkplan 2011).

In een zorginstelling met een rechtvaardige cultuur zijn de medewerkers in staat om zonder angst belangrijke informatie met betrekking tot veiligheid te delen en weten zij waar de grens ligt tussen acceptabel en onacceptabel gedrag. Zij moeten zich veilig voelen om elkaar aan te spreken op onveilig gedrag. In een rechtvaar dige cultuur wordt de mate waarin iemand verantwoordelijk wordt gehouden voor een ongewenste uitkomst gebaseerd op het gedrag, niet op de ernst van de uitkomst.

De inspectie heeft een belangrijke taak in het toezien op en stimuleren van just culture. Just culture is immers een voorwaarde voor het vergroten van de veiligheid van zorg en het vermijden van schade.

Om te kunnen leren en verbeteren is het nodig dat de bestuurder en medewerkers van een zorginstelling in staat zijn tot zelfreflectie. Zelfreflectie betekent het zich kritisch verhouden tot normen en regels (zowel die van de instelling als van jezelf) en tot de wijze waarop deze normen al dan niet in de praktijk worden gebracht (het persoonlijk beroepsmatig handelen en het handelen van de organisatie als geheel). Kritische reflectie is nodig om integer te opereren in zogenaamde ‘grijze gebieden’, waar regelgeving geen uitsluitsel geeft.

Kritische reflectie is ook nodig om gedrag bij te stellen, om te leren van fouten en voor het dragen van verantwoordelijkheid. Een zorginstelling of de bestuurder laat goede zelfreflectie zien als het eigen handelen op een structurele manier wordt geëvalueerd, bijvoorbeeld door middel van een 360 graden feedback.

Reflectie volgens Thesaurus Zorg en Welzijn
Nadenken over het eigen handelen om zwakke punten te verbeteren en sterke  punten beter naar voren te laten komen.

360 graden feedback volgens Thesaurus Zorg en Welzijn
Methode waarbij een medewerker feedback op zijn functioneren ontvangt van ver-schillende mensen om hem heen zoals zijn leidinggevende, collega’s en bijvoorbeeld klanten, cliënten of patiënten en waarbij hij ook zelf een inschatting van zijn eigen functioneren maakt.