Goede continuïteit van zorg voor kwetsbare patiënten
Deze Rode draad is ter inspiratie voor ziekenhuizen en particuliere klinieken en gaat over het verbeterdoel ‘Goede continuïteit van zorg voor
kwetsbare patiënten’ uit de Basisset medisch specialistische zorg (MSZ). De eerste helft beschrijft goede voorbeelden. Aan het einde staat verdiepende informatie en wat aantoonbaar goed beleid van een instelling is.
Inspiratie voor goede continuïteit van zorg
De inspiratiesessie ‘Goede continuïteit van zorg’ op 4 oktober 2021 was bedoeld om elkaar te inspireren en van elkaar te leren. Zo kunnen we gezamenlijk bij dragen aan verbetering van de continuïteit van zorg voor kwetsbare ouderen.
Deelnemers
Ongeveer 100 betrokkenen bij goede zorg voor kwetsbare ouderen in ziekenhuizen en particuliere klinieken waren digitaal aanwezig. In alle provincies van het land zaten geïnteresseerden achter een beeldscherm. De meeste deelnemers waren staf- of kwaliteits medewerkers. Ook waren er zorgprofessionals. De meeste deelnemers kwamen om ideeën op te doen en te leren. Wat ook precies de bedoeling van de bijeenkomst was!
77 ziekenhuizen leverden verbeter-doelen aan waarvan 40 zieken huizen een goede beschrijving gaven.
De dagelijkse praktijk
Marleen Harkes, voorzitter van de werkgroep continuïteit van zorg voor kwetsbare patiënten, startte de inspiratiesessie met een toelichting op het verbeterdoel en een terugkoppeling van de eerste resulta-ten zoals deze bij IGJ zijn aangeleverd. In haar dagelijkse werk ziet zij dat tijdige overdracht binnen 24 uur essentieel is. Alleen cijfers zeggen niet genoeg, het gaat er om of de overdracht echt aankomt.
Want indien eventuele acties na de opname in het ziekenhuis onvoldoende opvolging krijgen, zijn de risico’s goed zichtbaar. Deze acties kunnen divers zijn: van instructies voor de opvolgende zorgverleners tot medicatiewijzigingen en leefstijladviezen. Als dit niet opgevolgd wordt, dan kunnen problemen ontstaan in de thuissituatie. Dit kan bijvoorbeeld leiden tot een heropname in het ziekenhuis.
Goede voorbeelden en verbeterpunten
Goede voorbeelden waren bijvoorbeeld als de ‘Richtlijn informatie-uitwisseling van huisarts en medisch specialist (HASP)’ gevolgd werd. Ook de ontwikkeling van een transmurale zorgbrug in de keten en de organisatie van een warme overdracht viel op.
We keken naar beschrijvingen die aangeleverd zijn. Maar hoe weet je of het in de praktijk echt goed gaat, hoe evalueer je dat? Hiervoor werden audits en toch weer cijfers gebruikt. Op basis van deze resultaten werd bepaald welke verbetermaatregelen nodig waren en wie dat ging doen.
Dit waren enkele verbeterpunten:
- In de evaluatie meenemen wat de ontvangende partij vindt van de overdracht en of de overdrachtsinformatie daadwerkelijk goed en tijdig is overgekomen.
- Er liggen veel plannen, maar het gaat weinig over wat er al dan niet is gelukt.
Kortom: beleid is mooi, het is belangrijk om de plan-do-control-act (PDCA)- cyclus te laten zien, durf je hierbij transparant en kwets baar op te stellen en vraag bij de ontvanger en patiënt na wat zij ervan vinden.
Een ziekenhuis aan het woord
Het Laurentius ziekenhuis in Roermond dat een goed voorbeeld had aangeleverd verzorgde een duo presentatie. Inge Welles (geriater en tevens plaatsvervangend voorzitter van de werkgroep continuïteit van zorg voor kwetsbare patiënten in het Laurentius) en Francien Koninkx (kwaliteitsmanager) hielden de presentatie. Zij begonnen hun presentatie met te vertellen dat alle vinkjes goed hebben niet genoeg is. Het is niet moeilijk om het allemaal mooi te beschrijven, maar hoe werkt het in de praktijk? Dat is waar het om gaat. Het risico bestaat dat ziekenhuizen aan window dressing doen en niet beschrijven hoe het er daadwerkelijk aan toe gaat in hun ziekenhuis.
Op de werkvloer bij het ziekenhuis was niet iedereen meteen enthou-siast over de verbeterdoelen. Het houvast was weg en hoe moest de aanlevering? Hoe zou de toetsing en beoordeling zijn? Risico’s scannen en een aanpak bepalen om die te verkleinen deden ze al.
Transmurale zorgbrug
Met twee grote wijkzorginstellingen heeft het ziekenhuis een transmurale zorgbrug ontwikkeld. Het doel van de transmurale zorgbrug is dat patiënten zo snel mogelijk vanuit het ziekenhuis weer naar huis kunnen, zonder functieverlies en met behoud van zelfstandigheid. De focus hierbij is het leveren van planbare zorg.
De eerste pilot was met de afdeling orthopedie. Voor deze pilot werden alleen kwetsbare ouderen geïncludeerd die met spoed voor een heupfractuur langer dan 48 uur opgenomen werden. Bij de opname van een patiënt werd meteen een screening op het risico van functieverlies gedaan. Als uit deze screening een risico op functieverlies werd geconstateerd, werd een behandelplan opgesteld.
Vervolgens kwam de wijkverpleegkundige naar het ziekenhuis om met de patiënt en diens naasten een zorgplan voor thuis op te stellen (één of twee keer per dag thuiszorg). Na ontslag volgde binnen 24 uur het eerste huisbezoek. Gedurende zes weken volgden diverse huisbezoeken om het zorgplan te evalue-ren en indien nodig bij te stellen.
Uit de evaluatie bleek onder andere dat patiënten deze werkwijze prettig vonden. Daarnaast bleek dat de mantelzorger(s) niet altijd betrokken werden door de wijkverpleging. Ook bleek dat de wijk verpleegkundige vaak tot een ander (breder) oordeel kwam dan de ziekenhuisverpleegkundige. Wijkverpleegkundigen gaven ook aan dat zij op deze wijze voor minder verrassingen kwamen te staan en dat een goede inschatting aan het begin resulteerde in een kortere thuiszorgperiode. In de praktijk kostte het niet meer tijd dan voorheen.
Een knelpunt is de krappe bezetting bij wijkverpleging. Digitale overdracht met thuiszorg gaat vaak niet goed; meestal vindt dit telefonisch plaats, soms zelfs nog per fax.
Deelnemers
Na afloop bleek de inspiratiesessie aan de verwachtingen van de deelnemers te voldoen. De meeste deelnemers hadden ideeën
op gedaan voor dit verbeterdoel in hun instelling en vonden het een leuke, informatieve bijeenkomst. Behulpzaam, herkenbaar, interessant, inspirerend en leerzaam zijn de meest genoemde trefwoorden na afloop van de bijeenkomst.
Verdieping continuïteit van zorg voor kwetsbare ouderen
Instellingen moeten er voor zorgen dat minimaal de bovenstaande gegevens in de overdracht zijn opgenomen. Indien de overdracht digitaal verstuurd kan worden is de tijdsindicatie van versturen binnen 24 uur na ontslag realistisch. Het verbeterdoel is onderdeel van de ‘Leidraad zorgpad kwetsbare ouderen in het ziekenhuis en over de keten heen’ van de NVKG (2018) en gebaseerd op de ‘Richtlijn informatie-uitwisseling van huisarts en medisch specialist (HASP)’ van de NHG (2017).