Regionale samenwerking en samenwerking met ggz moet beter

Het maatschappelijke doel is dat de juiste zorg voor mensen met dementie beschikbaar is, ongeacht waar de cliënt woont. Dit vraagt om gespecialiseerde voorzieningen op regionaal niveau met passende deskundigheid. Daarnaast moeten er regionaal mogelijkheden voor kortdurend verblijf zijn.

Mensenkring

Bij de onderzochte casussen was de tijdige inzet van externe deskundigen vanuit de ggz, een ouderenpsychiater, GZ-psycholoog of sociaal verpleegkundige problematisch. Ook bleek de inzet van het CCE in de onderzochte situaties niet op tijd mogelijk. Een tijdelijke opname op een passende afdeling in de ggz voor het instellen op medicatie is een knelpunt. Sector overstijgend samenwerken van zorgaanbieders van verpleeghuiszorg en regionale ggz-instellingen is niet vanzelfsprekend. Ook ontbreekt het aan alternatieve opnamemogelijkheden in de regio.

Verbeteringen uit de praktijk

  • Bestuurders met visie, daadkracht en de wil om samen te werken.
  • Regionale en landelijke netwerkvorming.
  • Zet speciale afdelingen op met een prikkelarme inrichting met gespecialiseerde teams van zorgverleners en behandelaren voor kortdurende opname ter observatie.
  • Initieer bestuurlijke samenwerking tussen verpleeghuizen en ggz-instellingen in de regio. Hierdoor worden consultatie en tijdelijke opname in de ggz makkelijker gemaakt.
  • Ontwikkel een gezamenlijke afdeling van ggz en verpleeghuiszorg voor kortdurende opname ter observatie.
  • Zet SPV’ers uit ggz-instellingen in voor scholing van zorgverleners in de verpleeghuiszorg. Zo leren zorgverleners elkaar kennen en dit verlaagt de drempel voor samenwerking.
  • Ontwikkel een gezamenlijk formularium* met specifieke afspraken over de behandeling van probleemgedrag bij dementie met medicijnen.
  • Zet in de eerste lijn een deskundigenteam in voor analyse en behandeladvies.
  • Het heeft een groot positief effect als bovenstaande ontwikkelingen worden ondersteund door zorgkantoren en verzekeraars.
* Een formularium is een bondige samenvatting van adviezen over medicijngebruik bij een ziekte of indicatie, waarover tussen zorgverleners overeenstemming bestaat.

Voorbeelden uit de praktijk

1. Mobiel geriatrisch team voor zorg thuis

De inzet van een mobiel geriatrisch team dat bestaat uit een SO, GZ-psycholoog en casemanager dementie op verzoek van de huisarts. Het team bezoekt cliënten thuis en biedt ondersteuning voor de huisarts, mantelzorgers en andere betrokkenen. Doel is dat cliënten zo lang mogelijk thuis kunnen blijven wonen: in een veilige omgeving, met een zo hoog mogelijke kwaliteit van leven.

Het MDO vindt plaats bij de huisarts, het mobiel geriatrisch team sluit hierbij aan. Het multidisciplinair behandelplan omvat alle factoren die bijdragen aan de oplossing van het probleem van cliënt. Vrijwel alle interventies kunnen ook thuis worden ingezet. De methodiek ‘Samen verder na de diagnose dementie’ (Trimbos) wordt ingezet.

2. Regionale aanpak dementie en psychiatrie

In de regio is de samenwerking tussen meerdere V&V-instellingen en de ggz gerealiseerd. Het resultaat is een interventieafdeling voor tijdelijke opname. Dat is een prikkelarme, veilige omgeving met een gespecialiseerd multidisciplinair behandelteam, gericht op diagnostiek en de inzet van passende interventies. Deze interventieafdeling is er voor mensen met (vermoeden van) dementie én ernstige gedragsproblemen, risicovol gedrag (agressie, suïcidaliteit, verslaving, zorgmijding) of (aanwijzingen voor) (neuro)psychiatrische stoornissen.

Ook wordt samengewerkt in gespecialiseerd advies, consultatie, training en ondersteuning voor zorgteams in de verpleeghuizen en naasten. Cliënten die terugkeren of doorstromen naar woon- of zorgplekken worden bijgestaan.

3. Integraal regionaal expertisecentrum

Een regionale netwerkorganisatie van V&V en ggz samen, geeft zorg op maat voor ouderen met probleemgedrag bij dementie. Gemengde behandelteams bieden integrale zorg aan kwetsbare ouderen op de juiste tijd en plaats. Ambulant of via een kleinschalige kortdurende opname. Behandelteams bestaan uit een ouderenpsychiater (regiebehandelaar), klinisch geriater (op consultatieve basis), SO, psychologen, psychiatrische intensieve thuiszorg (PIT), sociaalpsychiatrisch verpleegkundige (SPV), casemanager dementie (CMD) en verplegend en verzorgend personeel (VVT en ggz).

Naar behoefte kunnen paramedici, muziektherapeuten, geestelijk verzorgers, creatief therapeuten en wijkverpleegkundigen ingezet worden. Bij een tijdige inzet worden crises voorkomen.

4. Opname in gespecialiseerde woonomgeving

Een tijdelijke, kleinschalige en gespecialiseerde woonomgeving met multidisciplinaire behandeling en specifieke begeleiding. Hier komen mensen als behandeling op de huidige afdeling onvoldoende resultaat of gevaar oplevert, of een verstoord leefklimaat teweegbrengt. Ook mensen met een RM of IBS wonen hier tijdelijk. Het verloop van opname kent een vaste structuur waarin ruimte is voor gedragspreekuren, mantelzorggesprekken en omgangsoverleg.

De kamers in de woonomgeving hebben een rustige basisinrichting met natuurlijke kleuren. Ook zijn er een comfortkamer en een familiekamer. Het team had een kick-off met gezamenlijke scholing en legt de focus op leren door te doen. Bij de start waren er minder bewoners, zodat de zorgverleners in eigen tempo konden werken.