Melden incidenten verpleeghuizen

Verpleeghuizen moeten intern een systeem hebben om veilig incidenten te kunnen melden. Ook moeten zij incidenten goed onderzoeken om de onderliggende oorzaken vast te stellen. Zo kunnen ze maatregelen nemen die passen bij de situatie om deze oorzaken aan te pakken. Hiermee maken ze de zorg steeds veiliger. Verpleeghuizen zijn verplicht om ernstige incidenten te melden bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ).

Voor de inspectie zijn meldingen een belangrijke bron voor het toezicht. Meldingen kunnen een signaal zijn dat er een risico is op onveilige zorg. Maar meldingen zijn ook belangrijk als hulpmiddel voor zorgverleners om te kunnen leren. Dit verkleint de kans op herhaling.

Verplicht melden

Welke gebeurtenissen u moet melden staat in de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz):

Een calamiteit (dit moet binnen drie werkdagen)

We spreken van een calamiteit als een cliënt ernstige schade heeft opgelopen. Of als de cliënt is overleden omdat er iets niet goed is gegaan in de zorgverlening.

Bijvoorbeeld: verzorgenden hebben de valpreventie niet goed uitgevoerd. Vervolgens valt de cliënt en breekt zijn heup. Of een cliënt heeft verkeerde geneesmiddelen gekregen met ernstige bijwerkingen tot gevolg. 

Zorgaanbieders hebben 6 weken de tijd om vast te stellen of ze een incident verplicht moeten melden. Is de conclusie dat het om een meldingsplichtig incident gaat, dan moeten ze dit binnen 3 dagen melden.

Geweld in de zorgrelatie

Er is sprake van geweld in de zorgrelatie als bijvoorbeeld een zorgverlener geweld gebruikt tegen een cliënt of bij seksueel misbruik. Voor geweld tussen cliënten gelden aanvullende beleidsregels.

Verder moet een zorgaanbieder alle vormen van mishandeling en dwang melden die strafbaar zijn. Het maakt niet uit waar het geweld tussen deze personen is gebeurd. Wat precies strafbaar is staat in artikel 300 en 284 in het Wetboek van Strafrecht.

Ontslag bij disfunctioneren

Als een zorgaanbieder een zorgverlener ontslaat, bijvoorbeeld omdat hij voor onveilige situaties voor cliënten zorgde, dan is er sprake van ontslag bij disfunctioneren. Of als hij misschien strafbare feiten heeft gepleegd.

Combinatie van meldingen

Een incident kan bestaan uit meerdere verplichte meldingen. Bijvoorbeeld een calamiteit in combinatie met geweld in de zorgrelatie of ontslag wegens disfunctioneren. In zo’n geval moet de zorgaanbieder deze incidenten apart melden en onderzoeken.

Incident in de zorgketen

Bij een calamiteit kunnen meerdere zorgaanbieders betrokken zijn. De gebeurtenis vond plaats in een zorgketen. Bijvoorbeeld een woon-zorgcentrum, een huisarts, een huisartsenpost, de ambulance en een ziekenhuis. In zo’n situatie moet de zorgaanbieder het incident samen met de ketenpartners onderzoeken. En verbetermaatregelen invoeren voor de hele keten.

Onderzoek van de melding

In de meeste situaties vragen wij de zorgaanbieder de melding zelf te onderzoeken. In het rapport van dit onderzoek moet de zorgaanbieder uitleggen welke maatregelen hij neemt om herhaling van zo’n ernstige gebeurtenis te voorkomen. Het moet duidelijk zijn dat de verbeteringen blijvend zijn en niet tijdelijk. 

Gaat het om een melding waarbij de cliënt overleed? Dan moet de zorgaanbieder een externe onafhankelijke voorzitter het onderzoek laten leiden. De inspectie neemt contact op met de familie of nabestaanden nadat ze de melding heeft ontvangen. Hebben zij twijfels over het onderzoek naar de calamiteit? Dan kan de inspectie er over nadenken of ze zelf het onderzoek gaat doen.

Ook doen we zelf onderzoek:

  • Als er direct gevaar dreigt voor de veiligheid van cliënten.
  • Als de zorgaanbieder zich niet houdt aan de wettelijke regels voor het omgaan met klachten. 
  • Als de zorgaanbieder vaker een melding niet goed heeft onderzocht.

De inspectie onderzoekt de feiten door te spreken met direct betrokkenen. 

Een klacht over de zorg

Klachten van burgers zijn ook een belangrijk signaal over de kwaliteit van zorg voor de inspectie. De inspectie krijgt deze klachten binnen via het Landelijk Meldpunt Zorg. De inspectie behandelt zelf geen klachten over de zorg. Maar in bepaalde gevallen kan de inspectie wel een klacht als melding behandelen. 

Anoniem melden

Hebt u belangrijke informatie voor de inspectie, maar wilt u anoniem blijven?

Wat doet de inspectie met mijn melding/klacht over een zorgaanbieder of jeugdhulpaanbieder?

De zorg in Nederland is in het algemeen van hoog niveau.
Toch gaat er soms iets niet goed.
U heeft een slechte ervaring gehad met zorg of hulp van een zorginstelling...
of jeugdhulpaanbieder...
en heeft dit gemeld bij ons landelijk meldpunt zorg.
Dit landelijk meldpunt zorg heeft uw melding naar de inspecteurs van de...
inspectie gezondheidszorg en jeugd gestuurd.
Wat gebeurt er dan?
Veel mensen die een melding doen zijn boos of verdrietig.
Dat is begrijpelijk.
Wat u heeft meegemaakt is heel erg.
Toch is dat niet meteen de reden voor de inspectie om onderzoek te doen.
De inspecteurs bekijken wat uw melding zegt over de kwaliteit en veiligheid van de zorg...
of jeugdhulp.
Gaat het om een calamiteit?
Dat is een situatie waarbij er ernstige gezondheidsschade voor de client of jeugdige is.
Bij een calamiteit komt er ernstige schade door iets dat niet goed is gedaan...
in de zorg- of hulpverlening.
De zorg of hulp is niet uitgevoerd zoals het gepland was.
Dit hoeft lang niet altijd zo te zijn.
De inspecteurs constateren dan dat er zorg of hulp is verleend zoals dat zou moeten.
Maar dat doet niks af aan hoe het voor u, de melder, is geweest.
In ons volgende inspectiebezoek letten we dan extra op het onderwerp van uw melding.
Soms is het niet duidelijk of de zorg of hulp tekort is geschoten.
We vragen uw zorg- of jeugdhulpaanbieder dan om een reactie op uw melding.
Als het nodig is stellen we aanvullende vragen.
Als de inspecteurs vermoeden dat het wel een calamiteit is...
dan zorgen we er voor dat de kans dat het in de toekomst nog een keer gebeurt kleiner wordt...
en dat de veiligheid groter wordt.
Wij sturen uw melding naar de zorg- of jeugdhulpaanbieder.
En die doet onderzoek.
Wat is er gebeurt, en hoe is het misgegaan?
Juist door dit zelf te onderzoeken...
krijgen zorg- en hulpverleners meer inzicht in hoe het heeft kunnen gebeuren.
Zo leren ze hiervan.
De zorg- of hulpverleners maken hiervan een onderzoeksrapport.
Dat onderzoeksrapport beoordelen wij.
De inspecteurs bekijken of u bij het onderzoek was betrokken.
Ook kijken ze wat de zorg- of hulpverleners gaan verbeteren...
en hoe de zorg- of jeugdhulpaanbieder...
er voor zorgt dat de verbeteringen ook worden uitgevoerd.
Als wij vinden dat de zorg- of jeugdhulpaanbieder er van heeft geleerd...
en de kans dat het nog een keer gebeurt kleiner is geworden...
sluiten we het onderzoek af.
U krijgt hier een brief over, en soms ook een telefoontje.
Zo hebben we met zijn allen de zorg beter gemaakt.
Want dat willen we allemaal.