De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) houdt toezicht op de kwaliteit en veiligheid van de geboortezorg.
De IGJ kijkt daarbij naar alle zorgaanbieders die betrokken zijn bij geboortezorg, zoals:
Gynaecologen, kinderartsen en klinisch verloskundigen in ziekenhuizen.
Verloskundigen, verloskundig actieve huisartsen, kraamverzorgenden, kraamzorgorganisaties en de organisaties voor jeugdgezondheidszorg.
Ontwikkeling regionale samenwerkingsverbanden
Ons toezicht ziet toe op de kwaliteit van regionale samenwerkingsverbanden voor geboortezorg. Hierin werken alle zorgverleners samen van preconceptie-advisering tot consultatiebureau. Dit netwerk:
biedt alle moeders en (ongeboren) kinderen zo goed mogelijke zorg;
signaleert op tijd wanneer moeder of kind meer zorg nodig hebben;
werkt samen aan de veiligheid en kwaliteit van de zorg;
maakt de risico’s in de perinatale zorg kleiner.
Basis voor toezicht door IGJ
De IGJ houdt toezicht op het naleven van wetten. Bijvoorbeeld de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) en de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). De inspectie toetst de zorgverlening aan:
het advies ‘Een goed begin’ van de Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte (2010);
de praktische uitwerking die de beroepsgroepen aan wet- en regelgeving geven in hun richtlijnen.
Wat is een calamiteit?
Alle zorgaanbieders en zorgverleners zijn verplicht om calamiteiten te melden. Dat staat in de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Volgens de Wkkgz is een calamiteit:
“een niet-bedoelde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van een cliënt of een schadelijk gevolg voor de cliënt heeft geleid”.
Dit betekent dat zorgaanbieders niet alle perinatale en maternale morbiditeit en mortaliteit hoeven te melden. Centraal staat de kwaliteit van de zorg.
Naast calamiteitenmeldingen, behandelt de inspectie ook andere meldingen van zorgverleners. Wie moet wat melden?
Is bij een calamiteit de geboortezorg alleen in een ziekenhuis verleend? Dan moet het ziekenhuis de calamiteit melden.
Is bij een calamiteit de geboortezorg alleen in de eerste lijn verleend? Dan moet de verloskundige praktijk, huisarts of kraamzorgorganisatie de calamiteit melden.
Het is belangrijk dat professionals die niet direct betrokken waren bij de calamiteit, het calamiteitenonderzoek uitvoeren.
We weten dat een eerstelijns praktijk meestal geen calamiteitencommissie heeft, zoals een ziekenhuis. U kunt in zo’n geval verloskundigen uit andere praktijken vragen, of andere ketenpartners uit bijvoorbeeld het Verloskundig Samenwerkingsverband.
In de geboortezorg zijn er vaak verschillende zorgaanbieders die zorg bieden. Is bij een calamiteit de geboortezorg verleend in eerste en tweede of derde lijn? Dan kan dat een zogenaamde ‘ketencalamiteit’ zijn. Daarbij hebben alle afzonderlijke ketenpartners een eigen wettelijke verantwoordelijkheid om te melden.
Het is geen probleem als meer zorgaanbieders melden over dezelfde gebeurtenis. De IGJ zal deze meldingen bundelen. Het is wel belangrijk dat de melder de andere betrokken zorgverleners informeert over de melding. Het liefst doen de verschillende zorgaanbieders samen één melding waarin ze dit duidelijk noemen. De IGJ verwacht dat deze zorgaanbieders de calamiteit samen onderzoeken.
Hiervoor moet een onafhankelijke commissie worden gevormd die de gebeurtenis/calamiteit onderzoekt.
Het is belangrijk dat:
alle betrokken disciplines/zorgaanbieders in deze calamiteitencommissie zijn vertegenwoordigd;
de commissieleden niet zelf betrokken waren bij de calamiteit.
Wij verwachten dat de commissie de informatie en beleving van de zwangere, partner en/of naasten betrekt bij het onderzoek. En dat deze betrokkenen informatie krijgen over de uitkomsten van het onderzoek.
De IGJ vindt het bij ketenzorg belangrijk dat de hele casus wordt onderzocht. Dus niet alleen het gedeelte waarvoor de melder verantwoordelijk was. Het beste is als de ketenpartners samen een rapportage inleveren. Maar dan moeten al deze partners ook aantoonbaar actief betrokken zijn bij het opstellen van de rapportage.
Dat vraagt om een calamiteitencommissie met vertegenwoordigers van alle betrokken beroepsgroepen. Deze vertegenwoordigers onderzoeken de casus samen en stellen samen de verbetermaatregelen op die het risico op herhaling verkleinen.
De IGJ beoordeelt de rapportage op kwaliteit van de rapportage en de verbetermaatregelen. Het doel is kans op herhaling te verkleinen (risicoreductie), niet om een schuldige aan te wijzen.
Bij ketenmeldingen beoordelen we de zorg van de keten in zijn geheel. Daarbij werken de afdelingen die toezicht houden op de verschillende delen van de keten samen.
Naast de ketenbeoordeling beoordeelt de inspectie ook de afzonderlijke zorgaanbieders als daar reden voor is. Dit kan leiden tot een oordeel van de inspectie dat voor alle zorgaanbieders in de keten hetzelfde is. Maar de inspectie kan de betrokken partijen ook verschillend beoordelen. Dan krijgt bijvoorbeeld de verloskundige praktijk een ander oordeel dan het ziekenhuis of de kraamzorgaanbieder.
De IGJ stuurt het oordeel altijd naar iedere melder. Ook als het oordeel hetzelfde is voor alle betrokken zorgaanbieders.
De IGJ beoordeelt of de kwaliteit van de rapportage voldoende is en of kans op herhaling kleiner geworden is. Wij laten de melders afzonderlijk weten of dat zo is. Als hieraan is voldaan sluiten we de melding. Maar het kan ook zijn dat we extra vragen stellen. Of dat we ervoor kiezen zelf onderzoek te gaan doen.
Regelmatig krijgen wij de vraag of een calamiteitenmelding wel nodig is als de gebeurtenis al in een perinatale audit wordt of is besproken. Want de perinatale audit en de wettelijk verplichte calamiteitenmelding hebben voor een deel dezelfde kenmerken en doelen. Maar er zijn ook belangrijke verschillen. De perinatale audit kan de calamiteitenmelding daarom niet vervangen.
Perinatale audit is een vorm van intercollegiale toetsing. Die dient om te leren van fouten en om de kwaliteit van de verloskundige zorg te verbeteren. De toetsing vindt plaats in een veilige en anonieme omgeving. De resultaten van de audit hebben twee doelen:
Verbeteren van de kwaliteit van de verloskundige zorg in zijn geheel.
Het bieden van leerpunten voor de hele keten en voor de afzonderlijke zorgaanbieders.
De gegevens en resultaten van de perinatale audit blijven in eigen kring. Ze zijn niet bedoeld voor anderen, ook niet voor de IGJ
Door een calamiteitenmelding kan de inspectie beoordelen of de zorgaanbieder heeft geleerd van de gebeurtenissen. En ook of de zorgaanbieder voldoende heeft verbeterd om herhaling te voorkomen.
De rapportage voorleggen aan de IGJ is een externe toetsing. Daarmee is het een extra waarborg voor een zorgvuldig leerproces. Er is geen sprake van ‘veilig melden’ zoals bij de perinatale audit. Bij twijfels over het handelen van individuele zorgverleners, kan de IGJ handhavende maatregelen nemen.
