Casusonderzoek Schakenbosch

Op deze pagina vindt u de rapportage van een onderzoek dat de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd heeft ingesteld naar aanleiding van het overlijden van een jeugdige door suïcide in Schakenbosch, een JeugdzorgPlus-instelling in Zuid-Holland. Voordat de inspectie ingaat op de uitkomsten van het onderzoek, betuigt zij haar medeleven aan de familie van de jeugdige.

Uit het onderzoek komt naar voren dat Schakenbosch gehandeld heeft conform de richtlijn voor diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag. Schakenbosch heeft een structuurdiagnose gemaakt en instructies over hoe te handelen opgesteld voor de pedagogisch medewerkers. De medewerkers hebben gehandeld conform deze instructies
en het signaleringsplan. Zij hebben daarbij voortdurend de afweging gemaakt tussen controleren en beschermen van de jeugdige en bieden van ruimte, autonomie en eigen regie. De medewerkers van Schakenbosch hebben hierbij nabijheid, betrokkenheid en lef getoond. Het is verdrietig om te constateren dat desondanks de suïcide niet kon worden voorkomen.  

Voor deze jeugdige heeft een gebrek aan perspectief een belangrijke rol gespeeld bij het stagneren van zijn ontwikkeling. De jeugdige maakte een positieve ontwikkeling door binnen de gesloten jeugdzorg, totdat zijn overplaatsing naar een open groep mislukte.

Voor jeugdigen met complexe problematiek die zijn aangewezen op verblijf in een instelling zijn geschikte vervolgplekken zeldzaam en de wachtlijsten daarvoor zeer lang. Dit maakt dat een deel van de jeugdigen onnodig lang in de gesloten jeugdzorg verblijft en dat hun motivatie voor behandeling afneemt.     

De inspectie roept de gemeenten in Zuid-Holland en ketenpartners in jeugdzorg, GGZ en gehandicaptensector op om samen met Schakenbosch toe te werken naar een aanbod van voldoende langdurige woonplekken voor zeer kwetsbare jeugdigen, waar zij integrale, individuele hulp op maat kunnen ontvangen. Daarnaast moet de overplaatsing vanuit de gesloten jeugdzorg naar een vervolgvoorziening nog meer aandacht krijgen, zodat de overgang voor kwetsbare
jeugdigen minder groot is. Medewerkers van Schakenbosch kunnen en mogen een jeugdige pas loslaten als een jeugdige gewend is bij zijn nieuwe verblijfplaats.  

In het actieplan “De best passende zorg voor kwetsbare jongeren” wordt een visie en plan geschetst om de zorg voor jeugdigen die tijdelijk dwang nodig hebben te verbeteren. De betrokken partijen hebben zich verbonden aan de uitvoering van dit plan. Onderliggende casus onderstreept wederom het belang van dit actieplan en de uitvoering van de hier in beschreven veranderopgaven.

Hoort bij