Medicatieveiligheid in de gehandicaptenzorg: goede voorbeelden en verbeterpunten
In de gehandicaptenzorg zijn cliënten vaak afhankelijk van anderen voor hun medicatie. Fouten in het medicatieproces kunnen ernstige gevolgen voor cliënten hebben, en kunnen zelfs leiden tot het overlijden van cliënten. De inspectie analyseerde de uitkomsten van inspectiebezoeken in 2023. Hieruit bleek dat de medicatieveiligheid vaak niet op orde was.
Uit de analyse van de bezoeken in 2023 bleek dat de medicatieveiligheid bij meer dan de helft van de zorgaanbieders op belangrijke punten niet op orde was. En ook bij de meeste andere zorgaanbieders waren er nog verbeteringen nodig.
De inspectie ontving in 2022 en 2023 in totaal 21 meldingen van een calamiteit op het gebied van medicatie bij zorgaanbieders in de gehandicaptenzorg. Bij deze calamiteiten is ernstige schade of het overlijden van een cliënt het gevolg geweest.
In 2024 bezocht de inspectie daarom 25 grote en kleine zorgaanbieders in de gehandicaptenzorg. In deze publicatie blikken we terug op de resultaten van deze bezoeken en geven wij aanbevelingen om de medicatieveiligheid in de gehandicaptenzorg verder te verbeteren.
Hoe zag het toezicht eruit?
De inspectie keek naar de medicatieveiligheid bij deze zorgaanbieders. Hiervoor gebruikten we het toetsingskader Medicatieveiligheid. Tijdens de bezoeken sprak de inspectie onder andere met cliënten, cliëntvertegenwoordigers, zorgverleners, artsen en leidinggevenden. Daarnaast bekeek de inspectie de medicatiekast of -kar, de toedienlijsten en de afspraken over eigen regie rond de medicatie in cliëntendossiers.
Wat heeft de inspectie gezien?
De inspectie keek naar de medicatieveiligheid op 3 thema’s:
- Persoonsgerichte zorg
Bijvoorbeeld: is er ruimte is voor eigen keuzes van cliënten en zijn cliënten voldoende betrokken bij het medicatieproces? - Deskundigheid van zorgverleners
Denk bijvoorbeeld aan: zijn zorgverleners bevoegd en bekwaam om medicatie uit te delen? - Sturen op kwaliteit en veiligheid
Dit kan bijvoorbeeld gaan over beleid en goede werkafspraken. En: zijn deze werkafspraken ook terug te zien op de werkvloer?
Persoonsgerichte zorg
Wat gaat goed?
We zagen dat cliënten en/of cliëntvertegenwoordigers meestal goed betrokken zijn bij het medicatieproces. Medicatie wordt jaarlijks besproken met de cliënt(vertegenwoordiger). Er is- waar mogelijk- ruimte voor eigen keuzes van cliënten. Bijvoorbeeld bij het bewaren en bestellen van medicatie, de manier van innemen of het tijdstip van innemen. Afspraken over de eigen regie van cliënten staan meestal in het cliëntendossier.
Wat kan beter?
In cliëntendossiers is niet altijd goed beschreven welke afwegingen zijn gemaakt bij de afspraken over de eigen regie van de cliënt bij medicatie. Want zorgverleners wegen samen met de cliënt(vertegenwoordiger) welke rol de cliënt hierin heeft, binnen zijn eigen mogelijkheden.
Goed voorbeeld
Een zorgverlener vertelde ook voor cliënten die weinig eigen regie hebben in het medicatieproces te kijken waar dit toch wel mogelijk is. Dit doet de zorgverlener door een zogeheten BEM-formulier (Beoordeling eigen beheer van medicatie) in te vullen. In dit formulier bekijk je wat de cliënt zelf zou kunnen bij het bestellen, bewaren en gebruiken van medicatie.
Door het bewust invullen van dit formulier komt de zorgverlener soms toch op mogelijkheden om de eigen regie van cliënten te vergroten. Dan kan het bijvoorbeeld gaan om de manier van inname: dat de cliënt de medicatie zelf pakt en inneemt, in plaats van dat de zorgverlener het geeft. Of dat de cliënt de medicatie inneemt met een drankje naar voorkeur.
Van belang is wel deze afspraken altijd af te stemmen met de betrokken arts en apotheek en vast te leggen in het cliëntendossier.
Deskundigheid van zorgverleners
Wat gaat goed?
In meer dan 80% van de bezoeken zagen onze inspecteurs dat zorgverleners een scholing (in de meeste gevallen een e-learning) volgden voor zij medicatie mochten delen. Sommige zorgverleners moesten na de scholing laten zien dat zij bekwaam zijn door medicatie de eerste keren onder toezicht van een geschoolde zorgverlener te geven.
Wanneer een arts in dienst van de zorgaanbieder medicatie voorschrijft gebeurt dit volgens de zogenoemde ‘voorschriften van veilig voorschrijven’. Ook vindt een medicatiebeoordeling in deze gevallen jaarlijks plaats.
Wat moet beter?
Een zorgaanbieder moet zorgen dat zorgverleners bevoegd en bekwaam zijn om medicatie te delen. Tijdens de bezoeken zag de inspectie dat zorgverleners niet altijd goed op de hoogte zijn van welke medicatie zij geven en waar zij bij die specifieke medicatie op moeten letten. Ook wanneer de zorgverleners wel een scholing hadden gevolgd.
Bij de kleinere zorgaanbieders krijgen zorgverleners die medicatie geven niet altijd een scholing over medicatieveiligheid. Ook wordt hun kennis van medicatie en van het medicatieproces in die gevallen vaak niet getoetst. De leidinggevenden van zorgaanbieders waar een scholing wel verplicht is controleren ook niet altijd of een zorgverlener echt een training heeft gevolgd. In die gevallen zeggen zij dat de zorgverleners zelf hiervoor verantwoordelijk zijn.
Goed voorbeeld
Sommige zorgaanbieders willen dat zorgverleners naast de algemene scholing over medicatie ook een praktijktoets of aanvullende toets op de locatie doen. Deze toets is specifiek gericht op de medicatie die de cliënten op die locatie krijgen. Hierdoor zijn zorgverleners beter op de hoogte van welke medicatie cliënten krijgen en van mogelijke bijwerkingen. Een zorgverlener vertelde dat tijdens deze praktijktoets van de zorgaanbieder ook ruimte is voor het stellen van specifieke vragen over de medicatie van de cliënten van de locatie.
Sturen op kwaliteit en veiligheid
Wat gaat goed?
Grotere zorgaanbieders hebben het beleid en de afspraken voor een veilig medicatieproces goed op orde. Er is beleid. Vaak is er een (geneesmiddelen- of medicatie-) commissie die zich bezig houdt met kwaliteitsverbeteringen. Ook nemen grotere zorgaanbieders informatie uit incidenten mee om medicatieveiligheid te verbeteren.
Bij kleinere zorgaanbieders zijn beleid en afspraken minder uitgebreid, maar wel vaak goed bekend bij de zorgverleners. Was bij zorgaanbieders een verpleegkundige werkzaam op of actief betrokken bij de locatie? Dan zag de inspectie dat de medicatieveiligheid vaker goed op orde was.
Wat moet beter?
Medicatie wordt vaak niet op de juiste (veilige) manier bewaard, geretourneerd en/of afgetekend op de toedienlijsten na het toedienen. Zorgverleners weten niet altijd goed hoe zij medicatie veilig moeten bewaren en wat de risico’s zijn wanneer zij dit niet doen. De inspectie zag dat verbetering vaak nodig was op de volgende onderdelen:
- Ook mensen die niet bevoegd zijn voor het delen van medicatie kunnen in de medicatiekast.
- Medicatie die niet meer gebruikt wordt (retourmedicatie) wordt niet apart bewaard en kan ook gepakt worden door andere personen dan zorgverleners.
- Medicatie die ook gekocht kan worden bij een drogist (zelfzorgmedicatie) staat niet altijd op de toedienlijsten. Dan mag een zorgverlener deze medicatie niet geven.
- Openingsdata ontbreken op druppels of zalven en deze kunnen dus gebruikt worden terwijl ze niet meer houdbaar zijn.
- Medicatie die over de houdbaarheidsdatum is wordt niet weggegooid en soms zelfs nog gebruikt.
Goed voorbeeld
Veel zorgaanbieders hebben op de locatie een aandachtsfunctionaris voor medicatie(veiligheid). De inspectie zag dat deze aandachtsfunctionarissen beter zorgen voor de naleving van afspraken en beleid, wanneer zij betrokken werden bij alle onderwerpen op het gebied van medicatieveiligheid. Zoals aanpassingen van het beleid, een jaarlijkse bijeenkomst om praktijkvoorbeelden van locaties te bespreken of een rol bij het doen van interne audits (controles) op het gebied van medicatie.
Goede voorbeelden bij het veilig bewaren van medicatie
- Een retourbox van de apotheek voor medicatie die niet meer gebruikt wordt. Deze retourboxen hebben een gleuf om oude medicatie in te doen. De oude medicatie kan vervolgens niet meer uit de box gehaald worden. Alleen de apotheek kan deze retourbox openen.
- Zorgverleners spreken elkaar aan op het opschrijven van openingsdata op geopende medicatie.
- Op een vast moment in de week of maand wordt medicatie gecontroleerd op houdbaarheid.
Hoe gaat het verder?
De inspectie zag dat er al veel goed gaat bij de persoonsgerichte zorg, het beleid en de afspraken op het gebied van medicatieveiligheid. Zij gaat ervan uit dat zorgaanbieders doorgaan met het verbeteren van de medicatieveiligheid. En dan vooral op het gebied van de kennis van zorgverleners en het veilig bewaren, retourneren en aftekenen van medicatie. De uitkomsten van dit toezicht op medicatieveiligheid kunnen hierbij helpen.
In het toezicht zal de inspectie uiteraard ook bij de inspectiebezoeken blijven kijken naar de medicatieveiligheid bij zorgaanbieders in de gehandicaptenzorg. Vanwege de uitkomsten van dit medicatietoezicht zal de inspectie het komende jaar extra aandacht besteden aan de deskundigheid en kennis van zorgverleners op het gebied van medicatieveiligheid.