Calamiteit melden geboortezorg

Voor de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd zijn meldingen een belangrijke bron van informatie over de kwaliteit van de zorg.  Meldingen van (mogelijke) calamiteiten kunnen betekenen dat de zorgverlening niet veilig is.

Alle zorgaanbieders en zorgverleners zijn volgens de Wet kwaliteit klachten geschillen zorg (Wkkgz) verplicht om calamiteiten te melden. Daarnaast neemt de inspectie ook andere meldingen van zorgverleners in behandeling. Zie hiervoor het overzicht van meldformulieren.

Wat is een calamiteit?

Volgens de Wkkgz is een calamiteit 'een niet-bedoelde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van een cliënt of een schadelijk gevolg voor de cliënt heeft geleid'. 
Dit betekent dat niet alle perinatale en maternale morbiditeit en mortaliteit hoeft te worden gemeld. Centraal staat de kwaliteit van de zorg.

Soms is het moeilijk te beoordelen of er sprake is van een calamiteit, een complicatie of een incident. Meer informatie over wat een calamiteit is en wanneer deze gemeld moet worden, vindt u in de brochure Calamiteiten melden aan de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd.

Calamiteit bij geboortezorg in het ziekenhuis

Bij een calamiteit waarbij de geboortezorg uitsluitend in een ziekenhuis is verleend, moet het ziekenhuis de calamiteit melden.

Calamiteit bij eerstelijns geboortezorg

Bij een calamiteit waarbij de geboortezorg uitsluitend in de eerste lijn is verleend, moet de verloskundige praktijk, huisarts of kraamzorgorganisatie de calamiteit melden.

Verschil tussen de perinatale audit en calamiteitenmelding

Regelmatig krijgt IGJ de vraag of een calamiteitenmelding wel nodig is als de casus al in een perinatale audit wordt of is besproken. Want de perinatale audit en de wettelijk verplichte calamiteitenmelding hebben voor een deel dezelfde kenmerken en doelstellingen. Maar er zijn ook belangrijke verschillen. De perinatale audit kan de calamiteitenmelding daarom niet vervangen.

  • Perinatale audit

Perinatale audit is een vorm van intercollegiale toetsing om te leren van fouten en om de kwaliteit van de verloskundige zorg te verbeteren. De toetsing vindt plaats in een veilige en anonieme omgeving. De resultaten van de audit hebben twee doelen:

  1. Ze dienen vooral een kwaliteitsverbetering van de verloskundige zorg in zijn geheel.
  2. Ze bieden leerpunten voor de hele keten en voor de afzonderlijke zorgaanbieders.

De gegevens en resultaten van de perinatale audit blijven in eigen kring en zijn niet bestemd voor externen zoals IGJ.

  • Calamiteitenmelding

Een calamiteitenmelding stelt de inspectie in staat om te beoordelen of de zorgaanbieder heeft geleerd van de gebeurtenissen en voldoende heeft verbeterd om herhaling te voorkomen.  

Het voorleggen van de rapportage aan de IGJ is een externe toetsing. Daarmee is het een extra waarborg voor een zorgvuldig leerproces. Er is geen sprake van ‘veilig melden’ zoals bij de perinatale audit. Bij vraagtekens over het handelen van individuele zorgverleners kan de IGJ handhavende maatregelen nemen.

Zie ook de Notitie perinatale audit vs calamiteitenonderzoek.

Wie voert het calamiteitenonderzoek uit?

Het is belangrijk dat het calamiteitenonderzoek wordt uitgevoerd door zorgverleners die niet direct betrokken waren bij de calamiteit.

De IGJ weet dat een eerstelijns praktijk meestal geen calamiteitencommissie heeft, zoals een ziekenhuis. U kunt in zo’n geval verloskundigen uit andere praktijken benaderen of andere ketenpartners uit bijvoorbeeld het Verloskundig Samenwerkingsverband.

Meldingen door meerdere zorgaanbieders

In de geboortezorg zijn er vaak verschillende zorgaanbieders in de keten die zorg verlenen. Bij een calamiteit waarin de geboortezorg in eerste en tweede of derde lijn is verleend, hebben alle afzonderlijke ketenpartners een eigen wettelijke verantwoordelijkheid om te melden.

Het is geen probleem als meerdere zorgaanbieders melden over dezelfde gebeurtenis. De IGJ zal deze meldingen koppelen. Vanuit professioneel oogpunt is het wel belangrijk dat de melder de andere betrokken zorgverleners  informeert over de melding.  Bij voorkeur doen meerdere zorgaanbieders samen één melding waarin dit duidelijk vermeld is.