Casusonderzoek Zuid-Holland: Onderzoek naar aanleiding van het overlijden van een jeugdige

De ouders van de jeugdige hebben zich in samenwerking met Yulius, Schakenbosch, het Schakenbosch College en de gezinsvoogd van Jeugdbescherming Rotterdam Rijnmond (JBRR) optimaal ingespannen om de jeugdige positieve ervaringen op te laten doen en daarmee weer toekomstperspectief te laten zien. De laatste maanden leek de jeugdige positiever in het leven te staan, waardoor haar overlijden toch nog onverwacht kwam. 

De jeugdige heeft een intensief behandelaanbod doorlopen bij de GGZ-instelling Yulius. Uit het onderzoek komt naar voren dat Yulius de jeugdige en diens gezin passende hulp bood. Ondanks de inspanningen van de jeugdige en ouders lukte het de jeugdige echter niet om een andere coping aan te leren. Dit bracht de jeugdige in gevaar.

In afstemming met JBRR heeft Yulius zorgvuldig afgewogen de jeugdige over te plaatsen naar Schakenbosch. De inspectie beoordeelt het als positief dat Yulius de EMDR behandeling die de jeugdige kreeg, voortgezet heeft na de plaatsing op Schakenbosch en deze op een natuurlijk moment warm overgedragen heeft aan Schakenbosch. Uit dit onderzoek komt, evenals uit eerdere onderzoeken, naar voren dat Schakenbosch haar suïcidepreventiebeleid goed op orde heeft.

Schakenbosch heeft de jeugdige langdurig begeleid en behandeld. Desondanks heeft Schakenbosch niet kunnen voorkomen dat de jeugdige zich heeft gesuïcideerd.

Uit het inspectie-onderzoek komt naar voren dat zowel Yulius als Schakenbosch binnen hun mogelijkheden passende hulp hebben geboden aan de jeugdige. Ook constateert de inspectie dat in het behandeltraject van deze kwetsbare jeugdige meerdere dilemma’s een grote rol speelden. Door de jeugdige op te nemen in de JeugdzorgPlus in Schakenbosch is bescherming en veiligheid geboden en werd minder een beroep gedaan op de autonomie van de jeugdige. Volgens Yulius was het perspectief van de jeugdige om na een half jaar weer uit te stromen naar huis en naar de dagbehandeling. 

Maar vanuit veiligheidsoverwegingen lukte het Schakenbosch niet om verlof van de jeugdige naar huis op te bouwen. De opname in Schakenbosch moest steeds verlengd worden en raakte het perspectief van de jeugdige verder uit beeld, omdat gekozen werd voor veiligheid. 

Gedurende het onderzoek heeft de inspectie geïnventariseerd waar kansen liggen om de passende hulp aan zeer kwetsbare jeugdigen met meervoudige en complexe hulpvragen verder te verbeteren. De aanbevelingen die medewerkers noemden, komen grotendeels overeen met de doelen zoals opgesteld in het Actieplan Best Passende zorg voor kwetsbare jeugd en het daar uit volgende project ‘In contact blijven’. Als lid van de Branches Gespecialiseerde Zorg voor Jeugd hebben Schakenbosch en Yulius zich gecommitteerd aan deze doelstellingen en actiepunten.

De inspectie volgt de ontwikkelingen bij Yulius en Schakenbosch in het reguliere toezicht.