Meldingen medisch specialistische zorg

Zorgaanbieders zijn verplicht ernstige incidenten bij de inspectie te melden. Welke incidenten ze moeten melden, is geregeld in de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Volgens deze wet moet een incident gemeld worden als er sprake is van calamiteiten, geweld in de zorgrelatie en het ontslag van een zorgverlener wegens disfunctioneren. Dit onderdeel gaat over het aantal verplichte meldingen dat de inspectie heeft gekregen van aanbieders van medisch specialistische zorg in Nederland in 2017 en 2018.

Verplichte meldingen medisch specialistische zorg

Onder medische specialistische zorg vallen:

  • Ziekenhuizen (ongeveer 80, waaronder algemene ziekenhuizen en universitair medische centra)
  • Particuliere klinieken (ongeveer 500)
  • Revalidatiecentra (21) en
  • Abortusklinieken (12)

Meer informatie over welke zaken zorgaanbieders moeten melden bij de inspectie en hoe de inspectie deze meldingen afhandelt leest u in de webdossiers bij Klachten en Melden.

Trends

Het landschap van medisch specialistische zorg verandert: het aantal ziekenhuizen is veranderd door fusies en faillissementen en het aantal particuliere klinieken neemt toe. Patiënten liggen korter in het ziekenhuis door veranderde inzichten en vooruitgang in medisch technologische ontwikkelingen. En de gemiddelde leeftijd van opgenomen patiënten is gestegen.

Verbetering kwaliteitssysteem

De afgelopen jaren hebben ziekenhuizen hun kwaliteitssystemen verbeterd om goede zorg verder te borgen. Ziekenhuizen onderzoeken, analyseren en evalueren zaken die zijn misgegaan en zijn daar in toenemende mate ook transparant over.

Cijfers 2017

In 2017 heeft de inspectie 1076 verplichte meldingen ontvangen van aanbieders van medisch specialistische zorg. Daarvan zijn er 1035 gemeld als een calamiteit; waarvan er 666 ook daadwerkelijk als calamiteit zijn beoordeeld. 12 meldingen gaan over geweld binnen de zorgrelatie en 29 over ontslag wegens disfunctioneren.

Cijfers 2018

In 2018 zijn in totaal 1060 verplichte meldingen ontvangen. Hiervan zijn er 1030 gemeld als een calamiteit. Na beoordeling bleken er 727 daadwerkelijk een calamiteit te zijn. 3 meldingen gaan over geweld binnen de zorgrelatie en 27 betreffen ontslag wegens disfunctioneren.

Ontvangen verplichte meldingen medisch specialistische zorg

Ongeveer tweederde van de meldingen die de inspectie jaarlijks krijgt van de sector medisch specialistische zorg, valt onder verplichte melding. Onderstaande grafieken gaan over het aantal verplichte meldingen dat de inspectie heeft ontvangen van aanbieders van medisch specialistische zorg in heel 2017 en 2018, met een focus op de verplichte calamiteitenmeldingen.

Ontvangen verplichte meldingen Aantallen
20172018
Calamiteit10351030
Ontslag disfunctioneren2927
Geweld in de zorgrelatie123
  • Een calamiteit: In de Wkkgz staat calamiteit als volgt omschreven: “Een calamiteit, is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid”.
  • Geweld binnen de zorgrelatie: Als een zorgverlener bijvoorbeeld geweld gebruikt tegen een cliënt. Maar ook bij geweld tussen cliënten onderling met ernstige gevolgen.
  • Ontslag wegens disfunctioneren: Dit is aan de orde als de zorgaanbieder een medewerker heeft ontslagen omdat hij of zij zorgde voor onveilige situaties voor cliënten/patiënten. Dit kan diverse oorzaken hebben.
Brontabel als csv (96 bytes)

Zorgaanbieder doet onderzoek

Uitgangspunt bij een calamiteitenmelding is dat een zorgaanbieder zelf onderzoek doet. Belangrijkste reden hiervan is dat de zorgaanbieder zelf verantwoordelijk is voor goede zorg en het waarborgen daarvan. Bovendien is door zelf onderzoek te doen het leereffect groter. De inspectie stelt wel voorwaarden aan het onderzoek en beoordeelt of het onderzoek goed is uitgevoerd. Uit de beoordelingen van calamiteitenrapportages van ziekenhuizen blijkt dat de kwaliteit de afgelopen jaren gestabiliseerd is op een hoog niveau.

De inspectie vindt het belangrijk dat patiënten worden betrokken bij onderzoek naar calamiteiten. Het gaat om de patiënt en een ziekenhuis kan ook van de ervaring van de patiënt en familie leren. Voor de inspectie is dit een belangrijk aandachtspunt bij de beoordeling van de onderzoeksrapporten. Hierbij gebruikt de inspectie de volgende vragen:

  • Is er naar het verhaal van de patiënt/familie gevraagd? Hoe heeft hij/hebben zij het ervaren? Is dit terug te vinden in het onderzoeksrapport?
  • Is de nazorg aan de patiënt/familie of nabestaanden beschreven?
  • Zijn de bevindingen, analyse en conclusie uit het onderzoeksrapport gedeeld met de patiënt/familie?

Dit aandachtspunt van de inspectie heeft resultaat gehad, want de patiënt/familie wordt steeds vaker betrokken. In 2013 gebeurde dat in nog geen 20% van de onderzoeken, in 2017 is het percentage 85% en in 2018 is dit percentage 93%. In 2017 is ongeveer 7% van de patiënt/familie niet betrokken bij het onderzoek, in 2018 is dit gedaald naar bijna 4%.

Betrokkenheid patiënten bij calamiteitenonderzoeken In procenten
20172018
Ja85,393,3
Nee6,83,9
Niet van toepassing5,11,2
Onbekend2,91,7
  • Ja  = het is duidelijk dat de patiënt betrokken was
  • Nee  = het is duidelijk dat de patiënt niet betrokken was
  • Niet van toepassing  = Voorbeelden hiervan zijn: patiënt wilde niet betrokken worden of de patiënt is overleden en er is geen familie.
  • Onbekend = het is onduidelijk of de patiënt wel of niet betrokken was. Voorbeeld: in de rapportage staat niet expliciet dat de patiënt  betrokken was, maar er staat wel informatie die afkomstig is van de patiënt.
Brontabel als csv (86 bytes)

Categorieën hoofdgebeurtenissen calamiteiten

Na elke calamiteit worden verbetermaatregelen vastgesteld. Die gelden dan alleen voor de zorginstelling waar de calamiteit heeft plaatsgevonden. Terwijl in andere zorgorganisaties gelijksoortige calamiteiten plaatsvinden. Omdat de inspectie beter wil bepalen waar de grootste risico’s liggen, heeft ze voor de medisch specialistische zorg een classificatiemodel ontwikkeld. De inspectie legt vast welke hoofdgebeurtenis heeft geleid tot de calamiteit. Die komt naar voren uit het onderzoek dat het ziekenhuis meestal zelf uitvoert. Hiermee kunnen ziekenhuizen gerichter verbetermaatregelen treffen. De inspectie gebruikt het in haar toezicht en om de ziekenhuissector feedback te geven over waar de grootste risico’s liggen. Twee categorieën worden verderop nog verder uitgewerkt.

Hoofdgebeurtenissen calamiteiten In procenten
20172018
Onderzoek-diagnostiek44,144,8
Medicatie18,716,5
Verpleegkundige zorg10,611,4
Operatief proces9,810,6
Behandeling-interventie8,99,9
Apparatuur-materiaal-ICT7,36,3
Bloedproducten0,60,4

Er zijn zeven categorieën van hoofdgebeurtenissen. Binnen elke categorie worden hieronder enkele voorbeelden gegeven.

  • Onderzoek/diagnostiek: Een acuut en ernstig probleem aan bijvoorbeeld hart, longen, lever en/of andere organen dat niet of te laat wordt opgemerkt. Een onderzoek dat niet of te laat wordt uitgevoerd, of resultaten van een onderzoek die niet juist worden geïnterpreteerd of worden verwisseld met die van een andere patiënt.
  • Medicatie: Het toedienen van het verkeerde medicijn of een onjuiste dosis, het te laat stoppen met medicatie of een combinatie van geneesmiddelen toedienen die leidt tot een ernstige bijwerking.
  • Behandeling/interventie:  Meldingen over een verkeerd geplaatste drain of een reanimatie die te laat start omdat er niet eerder medewerkers aanwezig zijn.
  • Operatief proces: Een verwisseling van een arm of been of een gaas dat is achtergebleven in de operatiewond.
  • Verpleegkundige zorg: Een maagsonde die niet in de maag is geplaatst, of een patiënt met een hoog valrisico dat verpleegkundigen niet opgemerkt hebben.
  • Apparatuur/materiaal/ICT: Een beademingsmachine die verkeerd wordt ingesteld, of een reanimatiekar waarin een noodzakelijk onderdeel ontbreekt.
  • Bloedproducten: Een verwisseling van een bloedproduct.
Brontabel als csv (216 bytes)

Bij een groot deel van de calamiteiten is de categorie hoofdgebeurtenis onderzoek/diagnostiek. Deze categorie is weer onder te verdelen in verschillende hoofdgebeurtenissen.

Calamiteitenmeldingen hoofdgebeurtenis Onderzoek-diagnostiek In procenten
20172018
Gemiste diagnose1220
Vertraagde diagnose1418
Vitaal bedreigde patiënt niet tijdig herkend door arts1815
Niet geacteerd op uitkomsten onderzoek169
Onderzoek niet uitgevoerd58
Uitkomsten onderzoek verkeerd geïnterpreteerd66
Onderzoek vertraagd uitgevoer45
Uitkomsten onderzoek niet gecommuniceerd74
Onderzoek onvolledig-verkeerd uitgevoerd73
Overig1112
Brontabel als csv (395 bytes)

Bij een groot deel van de calamiteiten is de categorie hoofdgebeurtenis Medicatie. Deze categorie is weer onder te verdelen in verschillende hoofdgebeurtenissen.

Calamiteitenmeldingen hoofdgebeurtenis medicatie In procenten
20172018
Verkeerde dosis2026
Niet (tijdig) toegediend2723
Verkeerd medicament2317
Onterecht gestopt411
Niet gestopt138
Overig1216
Brontabel als csv (151 bytes)

Waar vond de calamiteit plaats?

Daarnaast kijkt de inspectie sinds 2018 waar de calamiteit heeft plaatsgevonden binnen het ziekenhuis. Ook hiervoor gebruikt de inspectie een classificatiemodel. In het model worden zes locaties gebruikt. Van elke locatie wordt hieronder een voorbeeld gegeven.

Locaties calamiteit In procenten
KliniekPolikliniekOKSEHICApotheek
Apparatuur-materiaal-ICT213000
Behandeling-interventie432110
Bloedproducten000000
Medicatie842111
Onderzoek-diagnostiek18152810
Operatief proces217000
Verpleegkundige zorg910110
  • Polikliniek: Een uitslag van een röntgenfoto wordt niet (tijdig) opgemerkt tijdens een poliklinisch consult.
  • Spoedeisende hulp (SEH): Patiënt wordt op de SEH gezien en hiervandaan met ontslag gestuurd, achteraf blijkt dat een uitkomst van een foto werd gemist.
  • Kliniek: Een patiënt is klinisch opgenomen op een verpleegafdeling en breekt zijn heup vanwege een valincident.
  • Intensive Care (IC): Tijdens het plaatsen van een tracheostoma (buisje in de luchtpijp) op de IC vindt er plots een bloeding plaats.
  • Apotheek: De bereiding van een geneesmiddel vindt niet op de juiste wijze plaats in de apotheek
  • Operatiecomplex (OK): Een operatie wordt op een verkeerde manier uitgevoerd.
Brontabel als csv (268 bytes)