Cijfers meldingen verpleeghuiszorg en thuiszorg

Zorgaanbieders zijn verplicht ernstige incidenten bij de inspectie te melden. Welke incidenten ze moeten melden, is geregeld in de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz).

Volgens deze wet moet een incident gemeld worden als er sprake is van calamiteiten, geweld in de zorgrelatie en het ontslag van een zorgverlener wegens disfunctioneren. Dit onderdeel gaat over het aantal verplichte meldingen uit 2017 en 2018 over verzorging en verpleging binnen verpleeghuizen en thuiszorg.

Aantal ontvangen verplichte meldingen

Aantal ontvangen verplichte meldingen
Ontslag disfunctionerenGeweld in de zorgrelatieCalamiteit
20177985388
20189091432
  • Calamiteit
    In de Wkkgz staat calamiteit als volgt omschreven: “Een calamiteit, is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid”.
  • Geweld binnen de zorgrelatie
    Als een zorgverlener bijvoorbeeld geweld gebruikt tegen een cliënt. Maar ook bij geweld tussen cliënten onderling met ernstige gevolgen.
  • Ontslag wegens disfunctioneren
    Dit is aan de orde als de zorgaanbieder een medewerker heeft ontslagen omdat hij of zij zorgde voor onveilige situaties voor cliënten/patiënten. Dit kan diverse oorzaken hebben.
Brontabel als csv (94 bytes)

Thema’s calamiteiten 2017-2018

Thema’s calamiteiten 2017-2018 In procenten
Val of tilincidentMedicatieveiligheid of overdrachtDagelijkse zorgSomatische zorgGeweldSlik of stikincidentGemiste diagnoseDeskundigheid of tekort personeelBrandincidentOverige
201750,29,45,25,43,23,21,94,51,315,7
201856,59,35,53,243,64,21,12,310,2

Omdat de inspectie beter wil bepalen waar de grootste risico’s liggen, heeft ze de calamiteiten meldingen ingedeeld op thema. Hieronder ziet u de meest voorkomende.

In de grafiek worden negen thema’s getoond waar de meeste meldingen over kwamen. De overige meldingen zijn opgenomen in een categorie overige thema’s. Hieronder een toelichting per thema aan de hand van een voorbeeld:

  • Val-/tilincident
    Een uitzendkracht is niet geautoriseerd om in het elektronisch cliëntendossier te lezen en gebruikt daardoor een andere tillift dan normaal voor deze cliënt wordt gebruikt. De cliënt valt en raakt gewond.
  • Medicatieveiligheid en –overdracht
    De medicatie van cliënten die een tweepersoonskamer delen is verwisseld. De zorgverlener had de medicatie wel van tevoren gecheckt maar liep de kamer op met in iedere hand de medicatie voor beide cliënten. Nadat hij cliënt 2 zijn medicatie heeft gegeven loopt deze er mee weg naar de huiskamer. Op dat moment ziet een collega dat deze cliënt de verkeerde medicatie heeft mee gekregen. Cliënt 1 heeft ondertussen de medicatie van zijn kamergenoot al ingenomen en kreeg hier lichamelijke klachten van.
  • Dagelijkse zorg
    Een zorgverlener in de thuiszorg belt bij een cliënt aan, maar die doet niet open. De medewerker vertrekt zonder het protocol te volgen – bijvoorbeeld bellen met achterwacht of contactpersoon cliënt. Later blijkt dat de cliënt bijvoorbeeld gevallen is of een herseninfarct heeft gehad waardoor ziekenhuisopname nodig is.
  • Somatische zorg (lichamelijke zorg)
    Het verwisselen van een neusmaagsonde bij een cliënt gaat niet goed. Na een foto in het ziekenhuis blijkt de nieuwe sonde in de long, in plaats van in de maag, te zijn geplaatst. Daardoor heeft de cliënt sondevoeding in de long gekregen, met een longontsteking als gevolg.
  • Geweld
    De ene cliënt duwt de ander waardoor deze valt met letsel als gevolg.
  • Slik- en stikincidenten
    Een cliënt met een voedingsadvies voor gemalen voeding krijgt toch vast voedsel. Hij verslikt zich met letsel als gevolg.
  • Gemiste diagnose
    Een cliënt loopt een botbreuk op na een valincident. De breuk wordt niet herkend omdat de cliënt door een chronische ziekte al pijn heeft in datzelfde gebied. De cliënt houdt hier lichamelijk letsel aan over.
  • Deskundigheid/tekort personeel
    De gezondheid van een cliënt gaat achteruit doordat medewerkers deze signalen missen of onjuist beoordelen. Hierdoor wordt bijvoorbeeld een sepsis (bloedvergiftiging) niet tijdig gesignaleerd.
  • Brandincident
    Er ontstaat een ernstige brand doordat de cliënt rookte op de kamer. De cliënt loopt hierdoor letsel op.
  • Overig
    Deze meldingen gaan bijvoorbeeld over behandelbeleid/voorgestelde behandeling, onverklaarbaar letsel, suïcide, dossiervoering/zorgplan, vermissing, samenwerking in de keten, vrijheidsbeperking, samenwerking integrale zorg, staat en veiligheid gebouw, medische hulpmiddelen, badincidenten, cultuur/communicatie, palliatieve zorg/euthanasie, infectiepreventie/hygiëne, Opiumwet, huiselijk geweld en operatief proces. Of ze zijn niet onder te brengen in een van deze thema’s.
Brontabel als csv (282 bytes)

Meldingen geweld in de zorgrelatie

Vanaf 16 augustus 2017 zijn de beleidsregels voor het melden van geweld in de zorgrelatie gewijzigd. Instellingen moeten ieder voorval van lichamelijk en/of geestelijk geweld tussen cliënten nog steeds intern registreren, analyseren en zo nodig verbetermaatregelen nemen. Maar minder ernstige voorvallen hoeven niet meer aan de inspectie gemeld te worden. Een derde van deze meldingen gaat over geweld tussen zorgverlener en cliënt. Bijvoorbeeld, een cliënt met dementie geeft een zorgverlener een klap tijdens het aantrekken van de steunkousen. Uit onmacht of door te weinig kennis over hoe om te gaan met probleemgedrag slaat de zorgverlener terug. Twee derde gaat over geweld tussen cliënten onderling.  Een cliënt loopt bijvoorbeeld een slaapkamer op van een andere cliënt en denkt dat het zijn slaapkamer is. Er ontstaat een handgemeen tussen beide cliënten met letsel tot gevolg.

Meldingen ontslag disfunctioneren

Cijfers meldingen ontslag bij disfunctioneren

Cijfers meldingen ontslag bij disfunctioneren In procenten
diefstal gelddiefstal medicatiegeweld door probleemgedragonprofessioneel gedragSGOGfraude
Ontslag disfunctioneren30101626810

Het blijkt dat instellingen niet altijd aangifte doen van strafbare feiten als diefstal van geld of medicatie, en fraude. Een voorbeeld van fraude is dat een zorgverlener, zonder medeweten van de instelling, een andere zorgverlener naar de cliënt stuurt om de zorg te geven. Het is van belang dat instellingen weten welke zorgverlener naar welke cliënt gaat en hem daar ook over informeert.

Meldingen over diefstal van medicatie zijn voor de instelling een extra signaal om de medicatieveiligheid te regelen volgens de veilige principes in de medicatieketen. Zie ook ons toetsingskader medicatieveiligheid in de verpleegzorg.

Bij ontslag door gebruik van geweld gaat het vaak om onmacht en onkunde in het omgaan met probleemgedrag bij mensen met dementie. Het gaat over meldingen waarin zorgverleners de cliënten terugslaan of hardhandig vastpakken. De zorgaanbieder moet wettelijk zowel het geweld in de zorgrelatie melden als het ontslag wegens disfunctioneren. Doordat geweld uit onmacht een van de categorieën van ontslag wegens disfunctioneren is, zijn er dubbelingen.

Brontabel als csv (139 bytes)