Cijfers meldingen verpleeghuiszorg en thuiszorg

Welke incidenten ze moeten melden, staat in de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Volgens deze wet moeten zorgaanbieders een incident melden als het gaat om een calamiteit, geweld in de zorgrelatie. Ook moeten zij het ontslag van een zorgverlener wegens ernstig disfunctioneren melden. Deze meldingen noemen we ‘verplichte meldingen’. Meer informatie over een complicatie, incident en calamiteit staat in de brochure ‘Calamiteiten melden aan IGJ’.

Dit onderdeel gaat over de verplichte meldingen van verpleeghuiszorg en thuiszorg.

• Calamiteit
  In de Wkkgz staat calamiteit als volgt omschreven: “Een calamiteit, is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid”.
• Geweld binnen de zorgrelatie
  Als een zorgverlener bijvoorbeeld geweld gebruikt tegen een cliënt. Maar ook bij geweld tussen cliënten onderling met ernstige gevolgen.
• Ontslag wegens disfunctioneren
  Dit is aan de orde als de zorgaanbieder een medewerker heeft ontslagen omdat hij of zij zorgde voor onveilige situaties voor cliënten/patiënten. Dit kan diverse oorzaken hebben. 

Calamiteiten

Leren en verbeteren

De inspectie vindt het belangrijk dat medewerkers in de zorg leren van dingen die niet goed zijn gegaan. We zien erop toe dat zorgaanbieders goed onderzoek doen naar incidenten en calamiteiten. Zo leren ze van wat er gebeurd is en hoe dit zo kon gebeuren. Als dat duidelijk is kunnen ze maatregelen nemen om de kans te verkleinen dat het nog een keer gebeurt. 

We kijken of zorgaanbieders het onderzoek zorgvuldig uitvoeren en of ze voldoende maatregelen nemen. We zien dat dit op beide punten steeds beter gaat. 

In de grafiek hierboven staan zes thema’s waarover veel calamiteitenmeldingen kwamen en/of waarvan de gevolgen groot waren. De overige meldingen staan in een categorie overige thema’s. Hieronder volgt een toelichting per thema aan de hand van een voorbeeld. 

• Val-/tilincident 
  Een zorgmedewerker helpt een cliënt na het douchen in de badkamer met een tillift in de rolstoel. Tijdens het verplaatsen is de cliënt uit de tilmat gegleden en op de grond gevallen. De cliënt liep hierbij een onderbeenfractuur op. 
  
  Uit het onderzoek blijkt dat de zorgmedewerker een verkeerde tilmat gebruikte. Ook stond er geen tilinstructie voor deze cliënt op papier. Hierdoor wist de zorgmedewerker niet precies hoe zij deze cliënt veilig kon verplaatsen. De zorgaanbieder leerde van deze calamiteit door alle tilinstructies en de hulpmiddelen te vernieuwen. De zorgmedewerkers kregen scholing en instructie over hoe op een juiste manier om te gaan met de hulpmiddelen. 
   
• Medicatieveiligheid en -overdracht 
  Een cliënt in de laatste levensfase krijgt morfine via een infuuspomp. Bij het instellen van de pomp wordt een fout gemaakt. Hierdoor krijgt de cliënt een te hoge dosering morfine. De cliënt verliest het bewustzijn en overlijdt korte tijd later.
  
  Uit het onderzoek blijkt dat er onvoldoende kennis was om de morfinepomp goed in te stellen en de dubbele controle goed uit te voeren. De zorgaanbieder verbeterde de scholing over infuuspompen. Ook gaf hij verpleegkundigen de mogelijkheid om de grenzen van hun kennis aan te geven. Met scholing konden zij deze weer op peil brengen. Ook paste de zorgaanbieder het protocol voor dubbele controle aan. Hierbij is de tweede controle in de toekomst digitaal. Zo voert nu altijd een verpleegkundige met voldoende kennis de controle uit. 
   
• Dagelijkse zorg 
  Een cliënte met dementie heeft een doorligwond die laat wordt opgemerkt. Zij moet een speciaal matras tegen doorligwonden krijgen, maar dat loopt vertraging op. De wond wordt daardoor groter en pijnlijker. 
  
  Uit het onderzoek blijkt dat het lang geleden is dat de zorgverleners een scholing over wondzorg hebben gevolgd. Mogelijk hebben zij daardoor minder goed gelet op signalen die wijzen op het ontstaan van een doorligwond. De zorgaanbieder zorgt dat alle zorgverleners scholing krijgen over wondzorg. Zo hoeven zij in de toekomst dit soort signalen niet meer te missen. 
  
  Uit het onderzoek blijkt ook dat het onduidelijk was wie verantwoordelijk was voor het regelen van het speciale matras. Hierdoor liep dit vertraging op. Daarom laat de zorgaanbieder duidelijk vastleggen in het wondzorgprotocol wie verantwoordelijk is voor het regelen van het matras. Ook staat in dit protocol welke stappen moeten worden genomen om het matras te regelen.
   
• Slik- en stikincidenten
  Een cliënt heeft moeite met slikken. Logopedist en diëtist geven een voedingsadvies. De cliënt mag alleen nog gemalen voeding krijgen en dit wordt in het dossier gezet. Toch krijgt hij op een dag vast voedsel. Hij verslikt zich met overlijden als gevolg. 
  
  Uit het onderzoek blijkt dat uitzendkrachten niet in het digitale dossier konden. Daardoor wisten ze niet dat de cliënt geen vast voedsel mocht krijgen. Er zijn afspraken gemaakt over hoe uitzendkrachten toegang kunnen krijgen tot noodzakelijke informatie over cliënten. 
   
• Deskundigheid/tekort personeel 
  Een helpende meldt over haar zorgtaken in de thuiszorg. Bij een cliënt kreeg ze uitleg over haar zorgtaken, waaronder medicatieverstrekking en zwachtelen. Ze vertelde dat ze niet bevoegd en bekwaam was hiervoor. Ze voelde zich onder druk gezet om wel aan het werk te gaan en te blijven. 
  
  De zorgaanbieder stelde als verbetermaatregel in dat alle afdelingen opnieuw aandacht besteden aan wie welke taken mag uitvoeren. Daarnaast ging de zorgaanbieder op zoek naar extra personeel met de juiste opleiding. 
   
• Brandincident
  Een cliënt krijgt ernstige brandwonden doordat zij met haar sigaret haar blouse in brand steekt. De blouse was van synthetisch materiaal en kon daardoor gemakkelijk vlam vatten. Een rookschort van brandwerend materiaal was beschikbaar, maar werd niet gebruikt. 
  
  Uit het onderzoek bleek dat dit wel vaker gebeurde, tegen de afspraken in. Het rookbeleid is hierop aangepast. Voor iedere cliënt wordt nu regelmatig gekeken naar passende afspraken om de veiligheid te verzekeren.

Corona in 2020

In 2020 heeft corona grote invloed gehad op de verpleeghuis- en thuiszorg. We hebben ons toezicht aangepast op wat op dat moment in de crisis van ons gevraagd werd. 

Zorgaanbieders hadden hun handen vol. Daardoor liet de IGJ de termijnen voor zorgaanbieders los die normaal in het toezicht gelden. Zo werden ook de termijn voor het melden van verplichte meldingen volgens de Wkkgz tijdelijk losgelaten. 

Geweld in de zorgrelatie

Zorgaanbieders zijn verplicht om ernstige situaties van geweld in de zorgrelatie te melden bij de inspectie. Twee derde van deze meldingen gaat over geweld tussen twee cliënten. Een derde van deze meldingen gaat over geweld tussen een zorgverlener en een cliënt. Bij deze meldingen kijkt de inspectie of de zorgaanbieder zorgvuldig onderzoek heeft gedaan. En of de zorgaanbieder de basisoorzaken van het incident heeft vastgesteld. De inspectie kijkt daarna of de zorgaanbieder voldoende verbetermaatregelen heeft genomen.

Voorbeeld van geweld tussen cliënten en verbetermaatregelen

Twee cliënten hebben een ziektebeeld waardoor ze snel agressief worden. Ze krijgen ruzie en slaan en schoppen elkaar. Als verbetermaatregel stelt de zorgaanbieder signaleringsplannen in. Met die signaleringsplannen kunnen medewerkers onrust bij cliënten sneller herkennen en weten ze hoe ze moeten reageren bij die onrust. Als de cliënt onrustig is, leiden ze de cliënt bijvoorbeeld af. Zo kunnen ze voorkomen dat onrust omslaat in agressie. 

Voorbeeld van geweld tussen een zorgverlener en een cliënt en verbetermaatregelen

Een cliënte met dementie vindt het duidelijk niet fijn om ’s ochtends gewassen en verzorgd te worden. Vaste medewerkers weten dat zij haar met geduld moeten benaderen. Ze moeten haar bijvoorbeeld eerst even rustig wakker laten worden. 
Een flexkracht  weet dit niet. Zij begint de cliënt te wassen met een afwerende reactie als gevolg. De bewoonster slaat om zich heen en in een reflex slaat de medewerker hard terug. Uit het onderzoek blijkt dat de medewerker onvoldoende kennis heeft van het omgaan van onbegrepen gedrag bij dementie. De medewerker krijgt passende scholing. Daarnaast vermeldt het zorgplan nu nadrukkelijk  hoe de zorgverleners de cliënte het beste kunnen benaderen. 

Meldingen ontslag disfunctioneren

In 2019 ontving de inspectie 94 meldingen ontslag disfunctioneren. In 2020 waren dat 88  meldingen. In de tabel hieronder zijn deze meldingen uitgesplitst naar categorie.
 

Meldingen ontslag disfunctioneren

De inspectie beoordeelt bij disfunctioneren altijd of een zorgverlener een groot risico vormt voor de cliëntveiligheid. Als dat nodig is neemt zij maatregelen, zoals het opnemen van een zorgverlener in een register. Zorgaanbieders kunnen dit register via de inspectie inzien. 

Het is niet altijd duidelijk te bewijzen of de zorgverlener ook echt schuldig is. Soms gaat het bijvoorbeeld om een arbeidsconflict. Bij een aantal meldingen ging het mogelijk om een strafbaar feit en werd er aangifte gedaan. 

Wat heeft de zorgaanbieder gedaan? 

Bij een melding ontslag disfunctioneren wil de inspectie als eerste weten wat de zorgaanbieder zelf heeft gedaan. Heeft hij het functioneren mét de zorgverlener besproken om zo mogelijk samen te werken aan verbetering?

De inspectie vindt goed werkgeverschap belangrijk. Er is een relatie tussen de mate waarin goed voor medewerkers gezorgd wordt en de kwaliteit van zorg die zij leveren. En dit is zeker gezien de schaarste op de arbeidsmarkt van belang. Functioneert een medewerker niet goed? Ga dan samen in gesprek en geef de medewerker de kans om zich te verbeteren.

Bij een verslaving of langdurig slecht functioneren lijkt extra begeleiding van de zorgverlener gewenst. Bij een verslaving kan de zorgaanbieder overwegen een behandeltraject aan te bieden. De inspectie heeft een artikel gepubliceerd over de ontvangen meldingen ontslag disfunctioneren in de medisch specialistische zorg.  

Uit de meldingen die zijn gedaan, blijkt dat in vier vijfde deel van de gevallen niet is gesproken met de zorgverlener over diens functioneren. En ook dat er geen verbetertraject is voorafgegaan aan het ontslag.