Terugblik op het het toezicht op gehandicaptenzorg

Hieronder staat een overzicht van waar wij het afgelopen jaar aan hebben gewerkt in het toezicht op gehandicaptenzorg.

Leren van calamiteiten in de gehandicaptenzorg

De inspectie controleert verbetermaatregelen in de praktijk

Leren bestuurders en medewerkers in de gehandicaptenzorg van ernstige incidenten (calamiteiten)? Bijvoorbeeld van een medicatiefout met ernstige gevolgen voor een cliënt? Geweld tussen cliënten of overlijden van een cliënt waarbij er een relatie is met de zorg? Dat zijn belangrijke vragen bij ons toezicht naar incidenten die zorgaanbieders moeten melden.

Eerst zelf onderzoeken

De zorgaanbieder is verantwoordelijk voor goede en veilige zorg. Om van incidenten en calamiteiten te leren, onderzoekt de zorgaanbieder die eerst zelf. Daarna beoordeelt de inspectie dat onderzoek. Wij bekijken waarom de calamiteit kon gebeuren en of het onderzoek methodisch gebeurde. Daarnaast beoordelen we welke verbetermaatregelen de zorgaanbieder neemt om de kans op herhaling te verkleinen. En of de zorgaanbieder familie en naasten heeft betrokken bij en geïnformeerd over het onderzoek.

Beoordelen van eigen onderzoek

In 2016 startten we met een methode om calamiteitenrapportages van zorgaanbieders te beoordelen door ze een score te geven. Sinds 2017 doen we dat ook bij meldingen over geweld. Stel een zorgaanbieder levert een aantal keer een slecht onderzoeksrapport. Dan gaan we met de bestuurder in gesprek over het belang van goed onderzoek.

We merken daarbij dat bestuurders meestal blij zijn met deze persoonlijke gesprekken. Wij kunnen uitleggen wat we belangrijk vinden bij onderzoek. En waar we een onderzoek op beoordelen. Ook kunnen bestuurders direct vragen stellen.

Ruim voldoende

De inspectie beoordeelt de onderzoeksrapporten in 2017 en 2018 als gemiddeld ruim voldoende. Maar we zien ook zeker ruimte voor verbetering. Vooral bij de analyse waarom het incident gebeurde en het concreet formuleren van verbetermaatregelen. En wat het bijvoorbeeld zegt over de verbetercapaciteit bij medewerkers. De inspectie vindt het belangrijk dat zorgaanbieders echt leren van fouten. Zo kunnen ze de kwaliteit en veiligheid van de zorg verbeteren. Ook belangrijk is dat zorgaanbieders daar open over zijn en zo bijdragen aan vertrouwen in de zorg.

Onaangekondigd op bezoek

Als aanvulling op het beoordelen van onderzoeksrapporten, gingen we in 2018 daarom onaangekondigd op bezoek. Zo konden we controleren wat de resultaten van de verbetermaatregelen waren. We keken onder andere of de maatregelen waren besproken met medewerkers. En of ze inderdaad waren ingevoerd en leidden tot betere zorg.

In 2018 legden we als proef tien bezoeken af. We kozen voor een praktische aanpak en leren door te doen. Daarbij is voor ons belangrijk of deze bezoeken helpen bij het nut en het doel van incidententoezicht: zorgaanbieders laten leren van calamiteiten en werken aan een verbetercultuur. Bij acht bezoeken zagen we dat de zorgaanbieder heeft verbeterd of daar nog mee bezig is. Twee keer zagen we nauwelijks verbeteringen en vroegen we om een reactie van de bestuurder.

Het belangrijkste voordeel hiervan is dat we tijdens het bezoek meteen contact hebben over leren en verbeteren. Het gevolg daarvan is minder risico’s in de zorg. Een manager en verpleegkundige van Nieuw Amstelrade daarover: “Het is goed dat de inspectie na verloop van tijd op bezoek komt om de verbetermaatregelen te toetsen. Maar geef de organisatie en de locatie de tijd om er een start mee te maken.”

>Terug naar de inhoudsopgave Terugblik 2018