Door openheid leren van incidenten

De video gaat over hoe belangrijk het is om open te zijn over incidenten in de zorg. Dit draagt bij aan het lerend vermogen van een zorginstelling en uiteindelijk aan de kwaliteit van zorg. In de video vertelt een aantal bestuurders wat zij geleerd hebben van een incident en waarom het belangrijk is hierover open te zijn. Ook komt de impact van een incident op medewerkers aan de orde en komt aan de orde dat de inspectie vooral let op wat een zorgaanbieder leert van een incident.

's Morgens in de badkamer zei mijn dochter tegen me jouw mond is heel scheef en wat praat jij raar. Jij hebt een beroerte gehad.
Een calamiteit is natuurlijk een vreselijk iets wat een patiënt kan overkomen.
Voor een zorgorganisatie is transparantie, openheid datgene wat je doet en daar open over zijn, essentieel.
Dokters en andere zorgprofessionals willen het zo goed mogelijk doen voor patiënten.
RONNIE VAN DIEMEN: In Nederland kunnen we vertrouwen op goede gezondheidszorg en jeugdhulp.
Daar werken dagelijks honderdduizenden zorgverleners aan.
In de zorg is er sprake van intensieve samenwerking rond die patiënt.
En ja, waar mensen samenwerken, kan er ook wel eens wat misgaan.
Soms kan iets heel kleins een overdracht van gegevens van een patiënt naar de huisarts euh, het verhaal van medicijnen die gegeven moesten worden maar net niet gegeven worden, tot grote effecten leiden voor de patiënt en tot ernstige schade of zelfs het overlijden van een patiënt.
Dat noemen we een calamiteit.
Als dat gebeurt, dan vraagt de Inspectie dat de zorgaanbieder uitgebreid onderzoek doet naar de waarom-vraag.
Wat heeft gemaakt dat dit kon gebeuren en wat leert u daarvan?
En wat wij belangrijk vinden is dat de patiënt of zijn naasten daarbij betrokken worden.
Wat is het verhaal van de patiënt en wat is het verhaal van de zorgverlener?
NANS HELDOORN: Ik stond op de wachtlijst voor een openhartoperatie.
Binnen vijf jaar moest een van mijn hartkleppen weer vervangen worden.
De operatie was gepland op woensdag en op vrijdag kreeg ik een telefoontje: Stoppen met bloedverdunning.
Dat heb ik gedaan, maar die dag werd ik ook ziek, ik kreeg hoge koorts.
Op maandag hoorden we dat de operatie zo niet door kon gaan.
Mijn dochter vroeg: Moet mijn moeder weer beginnen met bloedverdunners?
Toen werd door de cardioloog gezegd, die daar aanwezig was euh, nee, uw moeder is geen risicopatiënt.
Dat verbaasde ons, omdat ik al drie maanden boezemfibrilleren had dat met geen mogelijkheid te verhelpen was.
's Morgens in de badkamer zei mijn dochter tegen me jouw mond is heel scheef en wat praat jij raar.
Jij hebt een beroerte gehad.
PIET BATENBURG: Open zijn over incidenten en calamiteiten naar patiënten dan wel nabestaanden is heel belangrijk.
Om naar patiënten dan wel nabestaanden duidelijk te maken wat is er precies gebeurd, hoe zijn we daar als ziekenhuis mee omgegaan en ook: wat hebben wij ervan geleerd?
LAURENT DE VRIES: Ja, dat heeft natuurlijk gigantisch impact als er iets fout gaat.
Op de persoon zelf, op de familie, de sociale omgeving maar ook op de medewerkers.
Je zit dan eigenlijk in hetzelfde schuitje.
En als je het gesprek met elkaar aangaat, dan kan je dus ook dat benadrukken van wat heeft dat voor effect op ons allen?
MARCEL DANIËLS: Een open meldcultuur is hartstikke belangrijk.
Dokters en andere zorgprofessionals willen het zo goed mogelijk doen voor patiënten.
En dat betekent dat je ook wil leren van momenten waarop het minder goed gegaan is.
En dat moet open kunnen, dat moet veilig kunnen zodat we elkaar kunnen attenderen op het niet opnieuw begaan van bijvoorbeeld een fout.
Die veiligheid is daar, denk ik, wel een heel belangrijk iets in en waar we naar zoeken, is een balans tussen de veiligheid en een meldcultuur in Nederland die soms ook op zoek is naar wie heeft het fout gedaan als het ergens fout gegaan is.
Dat vind ik wel een worsteling voor medisch specialisten hoe we daarmee om moeten gaan.
Als je goed onderzoek wil doen, vraagt dat een openheid, een kwetsbaarheid om het gesprek te voeren over dat wat zeer intens is als er iets is misgegaan rond de patiënt en de kwaliteit van zorg die je eigenlijk wil bieden.
Dat noemen we wel een rechtvaardige cultuur.
Dat is waar een inspectie voor staat en wat we vragen van zorgverleners om in die openheid dat onderzoek te verrichten.
Een inspectie kijkt uiteindelijk of dat onderzoek goed is gedaan en of men ervan leert.
Dat is uiteindelijk waar het over gaat.
Je bouwt een open en veilige meldcultuur op door aandacht te besteden vanuit de top van het ziekenhuis, vanuit de raad van bestuur.
Je bouwt een open en veilige meldcultuur op door gezaghebbende medisch specialisten erbij te betrekken.
Je bouwt een open en veilige meldcultuur op door er permanent aandacht aan te besteden en een klimaat te scheppen dat blame free calamiteiten kunnen worden besproken.
Met blame free bespreken, daar bedoel ik mee dat er niet oordelend naar gekeken wordt maar in termen van: wat ging hier goed, wat ging hier fout en wat leren we ervan?
Je bouwt zo'n open cultuur op al vanaf het begin.
Dus als zorgorganisatie is het ontzettend belangrijk dat je open, transparant bent.
Je wilt goede zorg verlenen en goede zorg betekent ook dat je kritisch bent op het moment dat iets misgaat.
Dat je een lerende organisatie bent en dat je dat bespreekbaar maakt natuurlijk in eerste instantie met de betrokkene, met de familie maar ook met de medewerkers en met de kring eromheen van hé, wat kunnen we hiervan leren zodat het in de toekomst niet meer gebeurt?
We worden steeds gemakkelijker in het elkaar aanspreken op in het naar buiten brengen van, in contacten met patiënten over iets wat niet goed gegaan is.
Ik was snel in het ziekenhuis, ik ben daar negen dagen geweest.
Er is een MRI gemaakt.
Daarop bleek dat ik aan de rechterkant in mijn hoofd een herseninfarct had en dat er drie weken tussen het herseninfarct en de operatie moest zitten.
En daarna heb ik dus die nieuwe hartklep gekregen.
Ongeveer twee maanden na de operatie kreeg ik een telefoontje waarin men mij vroeg een keer te komen voor een gesprek omdat er iets niet goed gegaan was.
Ik vroeg meteen: Heeft het te maken met die bloedverdunners?
Dat was het geval.
Wat wij nu doen, is dat wij hoogrisico-afdelingen het personeel daarvan, trainen.
VROUW: Ze zijn even alle steriele spulletjes klaar aan het leggen.
En met hoogrisico-afdelingen, bedoel ik bijvoorbeeld een operatiekamer bedoel ik bijvoorbeeld een intensive care maar is bijvoorbeeld ook rond een bevalling, dat is ook een hoog risico.
En op die manier, lerende uit calamiteiten, verbeteren we de kwaliteit van zorg.
Wij zitten hier op de Veluwe.
Mensen hebben veelal een agrarische achtergrond.
Dat betekent dat je je hele leven buiten hebt gezeten en gewerkt.
Nou, dat betekent dat je in gesprek met de familie kijkt van is het verantwoord dat iemand binnen blijft of ook naar buiten gaat?
We hebben op onze afdeling ook een aantal keer een calamiteit meegemaakt en reken maar dat dat erin hakt.
We zitten dan als groep bij mekaar, analyseren dat er komt een onderzoek naar wat er gebeurd is.
Dat maakt emoties los.
Dat maakt emoties los aan de kant van de professional aan de kant van de familie en dat hakt er echt in.
En wat je daarvan wil meekrijgen is dat je aan de ene kant die emotie een plaats wil geven en aan de andere kant wil je natuurlijk dat dit nooit meer gebeurt en dus je wil er ook van leren.
En eigenlijk wil je dat ook delen met je collegae zodat daar niet bijvoorbeeld eenzelfde iets zou kunnen gebeuren.
Maar reken maar dat het impact heeft op een afdeling.
Er wordt nog weken- tot maandenlang over nagesproken.
Wat we vooral hebben geleerd, is hoe belangrijk het is dat je al in de beginfase de risico's bespreekt met de betrokkene met de familieleden.
Dat je daar echt uitgebreid de ruimte voor neemt euh, zodat dat na het traject, als er dan daadwerkelijk iets gebeurt je dat in de context kan plaatsen.
Vanaf 1 juli publiceren de ziekenhuizen een totaaloverzicht van het aantal calamiteiten per ziekenhuis.
Ik verwacht daarvan dat hiermee de verschillen heel duidelijk worden.
Dat het ene ziekenhuis in Nederland meer meldt dan het andere.
Daarmee worden minder meldende ziekenhuizen gestimuleerd om meer te melden.
Daarnaast verwacht ik dat de roep uit de maatschappij komt om per ziekenhuis transparant te maken, iedere calamiteit tot in detail.
En daar zijn wij als ziekenhuis zeer terughoudend in.
De reden is dat wij willen voorkomen een naming and shaming waardoor de interne bereidheid tot melden van calamiteiten afneemt en daarmee wordt ons hele belangrijke informatie ontnomen hoe wij de kwaliteit van zorg kunnen verbeteren.
Ziekenhuizen gaan openbaar maken de calamiteiten die in hun instelling gebeurd zijn.
Dat vind ik op zich een goed ding.
Ik vind het ook een eerste stap want wat ik als zorgprofessional eigenlijk zou willen zien, is waar zit voor mij het leermoment zodat mij niet overkomt of in mijn instelling niet gebeurt wat kennelijk op een andere plaats wel gebeurd is.
En dat zie ik nog niet helemaal met het puur en alleen openbaar maken van het aantal calamiteiten of het onderwerp waarop het zich heeft voorgedaan.
Hoe kijk ik erop terug?
Ik vond het destijds heel geweldig dat het ziekenhuis zelf mij belde om te zeggen er is iets niet goed gegaan.
Dat zij kwamen met de fout die gemaakt was, en dat ze dat nu hebben bijgesteld en dat mensen dus nu wel die bloedverdunning krijgen in zo'n situatie voor een operatie.
Wat mij tegenvalt, en wat ik heel vervelend vind dat ik nu nog de uitslag van dat onderzoek niet heb of die samenvatting.
Waarom dat is, dat vind ik heel typisch.
Ja, er kan iets misgaan in de zorg en ja, dat wil iedereen voorkomen.
Maar als dat werkelijk zo is dat er ernstige schade is voor de patiënt dan vragen we dat iedereen z'n rol neemt, z'n verantwoordelijkheid om echt in openheid het gesprek te voeren over wat heeft gemaakt dat dit zo mis kon gaan.
En wat leren we ervan?
Een inspectie kijkt daarnaar en zal ook kijken naar of er echt geleerd wordt in de praktijk.
Ik kan weer lopen, fietsen.
Ik fiets 's woensdagsmiddags bij de fietsclub, dan fiets ik veertig kilometer.
Twee keer in de week sport ik, dus ja, ik ben weer de oude, zeg ik zelf, ja.

(Beeldtekst: Inmiddels heeft Nans Heldoorn het calamiteitenonderzoek ontvangen. Het Nederlandse wapenschild met daarnaast: Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Het beeld wordt blauw met wit. Dit is een productie van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd. Copyright 2018.)

Zie ook