Analyse van geweldsmeldingen en calamiteiten in de Jeugdzorg

Het Verwey-Jonker Instituut deed op verzoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd een analyse van geweldsmeldingen en calamiteiten in de jeugdzorg. Het onderzoek is uitgevoerd naar aanleiding van onder andere de  bevindingen van de Commissie De Winter die onderzoek deed naar geweld in de Nederlandse jeugdzorg.

Jeugdigen moeten veilig zijn tijdens het krijgen van jeugdhulp. Calamiteiten en geweld leiden tot nare en mogelijk traumatische ervaringen bij jeugdigen. Het Verwey-Jonker Instituut noemt mogelijkheden om geweld te voorkomen, risico’s effectiever te verminderen en de aanpak te verbeteren. Om die te benutten zijn naast de inspecties ook anderen aan zet. Vanuit hun rol als toezichthouders gaan de inspecties hierover met alle belangrijke partijen in gesprek. Waarbij het belang van de jeugdigen, hun ontwikkelmogelijkheden en hun veiligheid, voorop staat.

Geweldsmeldingen en calamiteiten

Jeugdhulpaanbieders moeten geweld en calamiteiten melden bij de Commissie Meldingen Jeugd. In deze commissie werken de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd en de Inspectie Justitie en Veiligheid samen. De inspecties vragen de organisatie die een verplichte melding doet een onafhankelijke onderzoekscommissie te vormen en te onderzoeken hoe dit kon gebeuren en het voortaan beter kan. De inspecties beoordelen of de organisatie professioneel kan oordelen over zijn eigen handelen en kan leren van de gebeurtenis. Dit is belangrijk om risico op herhaling van eenzelfde soort gebeurtenis te voorkomen. Als daar aanleiding voor is onderzoeken de inspecties de calamiteit of geweldsmelding zelf.

Omdat niet alleen te leren is van onderzoek naar individuele gebeurtenissen maar ook van patronen over meerdere gebeurtenissen heen heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd het Verwey-Jonker Instituut gevraagd een analyse te maken van 75 rapportages van jeugdhulpaanbieders. 

Analyse en conclusies

Uit het onderzoek van Verwey-Jonker blijkt dat achter verschillende vormen van geweld en calamiteiten vaak dezelfde risico’s liggen. Hierbij gaat het onder meer om gebrek aan passende hulp, overplaatsingen, wisseling van medewerkers en onvoldoende deskundigheid.

Het Verwey-Jonker Instituut constateert dat in de geanalyseerde rapportages risico’s en verbeteracties vooral worden benoemd op het niveau van de zorgaanbieder. Daarnaast zetten instellingen vooral in op beheersen na een calamiteit of incident en valt op dat in de rapportages weinig aandacht is voor de stem van het kind.

Herkenbaar en belangrijk

De thema’s uit de analyse zijn herkenbaar en belangrijk en maken deel uit van diverse initiatieven en programma’s van zowel veldpartijen als inspecties. De risico’s en patronen die uit de analyse naar voren komen, gaan over belangrijke onderwerpen die al enige tijd op de agenda staan van veldpartijen, gemeenten en rijk. Ze maken deel uit van diverse initiatieven en programma’s.

Op basis van de analyse worden aanbevelingen gedaan aan aanbieders van jeugdhulp, veldpartijen en de inspecties. Geweld in de jeugdhulp moet zoveel mogelijk voorkomen worden.
Voor de preventie van geweld en calamiteiten is het daarom belangrijk nieuwe mogelijkheden te benutten om de risico’s te verminderen en de aanpak te verbeteren.

Omdat het gaat om hardnekkige risico’s die langdurige aandacht vragen, zet de IGJ de komende jaren onder meer de thema’s deskundigheid en cliëntgerichtheid centraal in het toezicht op de jeugdhulp. Ook de aanbeveling om in het toezicht leren en reflectie te stimuleren en minder focus te leggen op verantwoording van aanbieders nemen de inspecties ter harte. Daarnaast blijven de inspecties ontbreken van randvoorwaarden op systeemniveau agenderen bij ministers en gemeenten.