Vindingrijk handelen in de zorg tijdens KPN-storingen 24 juni 2019

Op basis van beknopt onderzoek concludeert de IGJ dat organisaties betrokken bij acute zorg tijdens de KPN-storingen op 24 juni 2019 vindingrijk hebben gehandeld. Tijdens deze ruim drie uur durende storing was het alarmnummer 112 voor niemand meer bereikbaar. Ook konden gebruikers van het KPN-telefoniewerk niet meer bellen of gebeld worden via het vaste en het mobiele netwerk. Zorgorganisaties waren daardoor tijdelijk onbereikbaar. De IGJ concludeert dat zorgorganisaties goed hebben samengewerkt. Met veel vindingrijkheid heeft men problemen adequaat opgelost.

Geen calamiteiten gemeld

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) ontving van zorgaanbieders geen meldingen over calamiteiten en geen vragen of klachten van burgers over de kwaliteit en continuïteit van zorgverlening. Wel heeft de IGJ zorginstanties gestimuleerd laagdrempelig te melden. Zo ontving zij van drie ambulancediensten berichten over het overlijden van burgers tijdens de onbereikbaarheid van het alarmnummer 112. Of de vertraagde start van de ambulancezorgverlening van invloed is geweest op het overlijden van de betrokkenen is door de IGJ niet vast te stellen. De ambulancediensten gaven aan dat hun respons binnen de normtijd en conform protocollen was.

Eigen onderzoek

Vervolgens wilde de IGJ met een korte vragenlijst zicht krijgen op hoe bij de acute zorg betrokken zorginstanties - de Geneeskundige Hulpverleningsorganisaties in de Regio (GHOR’s), Regionale Ambulance Voorzieningen (RAV’s) en Huisartsenposten (HAP’s) - zijn omgegaan met de onbereikbaarheid van 112 en de KPN-storing. De IGJ heeft hiertoe vragen gesteld over welke hinder de organisaties hebben ondervonden van de storingen, hoe ze daarmee om zijn gegaan, over het volgen van hun draaiboek en over het voldoen van hun draaiboek.

De IGJ concludeert op basis van de gegeven antwoorden:

  • De gevolgen van de telefoniestoring zijn door de onderzochte zorgorganisaties opgelost door het inzetten van alternatieve telecommunicatiemiddelen en het inzetten van extra personeel.
  • Draaiboeken voorzagen niet in een aanpak van een landelijke onbereikbaarheid van het alarmnummer 112 en een landelijke telefoniestoring.
  • Het gebruik van de Noodcommunicatievoorzieningen (NCV) is onvoldoende geborgd door de onbekendheid ervan.

Aanbevelingen

Op basis van het eigen onderzoek doet de IGJ een aantal aanbevelingen die in de lijn van de conclusies liggen: draag zorg voor de borging van het gebruik van de NCV en voor draaiboeken die voorzien in een aanpak van landelijke telefoniestoringen. In het reguliere toezicht op de betrokken zorgorganisaties zal de IGJ toetsen of draaiboeken zijn aangepast en gebruikmaking van de NCV is geborgd.

Op 25 juni 2020 is het gezamenlijke rapport ‘Onbereikbaarheid van 112 op 24 juni 2019’ van de drie betrokken toezichthouders – Inspectie Justitie en Veiligheid, Autoriteit Telecom en IGJ – aan de Tweede Kamer aangeboden.