Inspecties: Betrokken professionals konden incident met kind Maasstad Ziekenhuis niet voorzien

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd en de Inspectie Justitie en Veiligheid ontvingen in maart 2019 een melding van het overlijden van een kind in het Maasstad Ziekenhuis in Rotterdam. De vader wordt verdacht van het om het leven brengen van zijn kind. Vandaag wordt het toezichtonderzoek gepubliceerd. Uit dit onderzoek blijkt dat signalen van onveiligheid voor het kind niet altijd voldoende zijn opgepakt door de betrokken professionals en organisaties. Tegelijk concluderen de inspecties dat de aanwezige signalen snel veranderden en niet een beeld van acuut gevaar vanuit vader voor het kind gaven. Het is daarom aannemelijk dat het overlijden van het kind niet voorkomen had kunnen worden als betrokken organisaties anders hadden gehandeld.

Aanleiding van het onderzoek

De melding van deze dramatische calamiteit was voor de inspecties aanleiding om onderzoek te doen naar het handelen van de betrokken professionals en organisaties. Heeft men voldoende oog gehad voor de veiligheid van het kind? Naar aanleiding van het toezichtonderzoek komen de inspecties tot de volgende hoofdconclusies:

  • Signalen van onveiligheid voor het kind zijn niet altijd opgepakt door en/of gedeeld met de betrokken professionals en organisaties. Niet alle signalen zijn gedeeld met Veilig Thuis.
  • Relevante informatie is niet gedeeld of in de overdracht tussen de betrokken professionals en organisaties verloren gegaan. Hierdoor zijn veiligheidsrisico’s niet optimaal ingeschat.
  • Betrokken professionals hadden verkeerde verwachtingen van elkaar.
  • De meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling maakt nog niet bij alle partijen onderdeel uit van de standaard werkwijze.

De inspecties verwachten dat de betrokken organisaties een verbeterplan opstellen voor de in het rapport genoemde aanbevelingen. De inspecties gaan in 2020 onderzoek doen naar het gebruik van de meldcode huiselijk geweld kindermishandeling bij organisaties die onder hun toezicht vallen.

Update 21 februari 2020

Op 11 februari, de dag van deze publicatie, heeft de politie de Inspecties gemeld dat er op 8, 9 en 10 maart contact is geweest met de vader. Die informatie was eerder niet aan de inspecties verstrekt. De inspecties hebben aanvullend onderzoek verricht op basis van deze nieuwe gegevens. Daaruit zijn geen extra aanbevelingen voor de politie gekomen.