Tuitjenhorn, vijf jaar later

Deze week publiceerde Medisch Contact een artikel met onder anderen inspecteur-generaal Ronnie van Diemen over de ‘lessons learned’ in de casus Tuitjenhorn. Aanleiding voor het artikel is dat het vijf jaar geleden is dat deze casus speelde. Vraag is wat de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd en andere betrokken partijen hebben gedaan met de aanbevelingen van de Evaluatiecommissie Tuitjenhorn. Daarnaast informeerde minister Hugo de Jonge op 14 september de Tweede Kamer over de afronding van het overleg dat de inspectie heeft gevoerd met de familie van de overleden huisarts uit Tuitjenhorn.

De casus Tuitjenhorn

Eind augustus 2013 ontving de inspectie een melding over het overlijden van een patiënt na ingrijpen door de huisarts in Tuitjenhorn. Vanwege aanwijzingen voor ernstig strafbaar handelen deed de inspectie vervolgens melding bij het Openbaar Ministerie (OM). Op 2 oktober 2013 legde de inspectie een bevel op om te voorkomen dat de huisarts weer zorg zou gaan verlenen. Tegelijkertijd voerde het OM strafrechtelijk onderzoek uit naar het handelen van de huisarts. Op 8 oktober 2013 overleed de huisarts door zelfdoding.

Deze zeer uitzonderlijke en intrieste gebeurtenis heeft in het najaar van 2013 geleid tot veel kritiek op het handelen van de inspectie en het OM. Na het overlijden van de huisarts staakte het OM het strafrechtelijk onderzoek. Het bezwaar van de huisarts tegen het bevel op 2 oktober 2013 werd voortgezet door zijn weduwe.

Acuut ingrijpen onvoldoende onderbouwd

De Raad van State oordeelde op 1 juni 2016 dat de inspectie het bevel op 2 oktober 2013 niet had mogen opleggen. Volgens de hoogste bestuursrechter had de inspectie onvoldoende onderbouwd waarom acuut ingrijpen op dat moment noodzakelijk was. Deze uitspraak was aanleiding voor de inspectie om in overleg te treden met de familie van de huisarts. De inspectie heeft excuses aangeboden voor het opleggen van het bevel. Ook is er een financiële tegemoetkoming overeengekomen voor de kosten als gevolg van juridische procedures.

Evaluatie en aanbevelingen

De ministers van V&J en van VWS hebben in 2014 een onafhankelijke evaluatiecommissie ingesteld, de Commissie Bleichrodt, om het handelen van betrokken instanties in deze casus te evalueren. Op 31 maart 2015 rapporteerde de commissie en deed zij concrete aanbevelingen voor verbeterpunten, waaronder betere afstemming tussen de inspectie en het OM. Een uitgebreide beschrijving en beoordeling van de gebeurtenissen in deze casus is te vinden in het rapport van de Commissie Bleichrodt.

De commissie constateerde dat de inspectie en het OM in de casus Tuitjenhorn in principe het goede hebben gedaan. Ook stelde de commissie vast dat uit niets is gebleken dat het optreden van de inspectie en het OM als een reeks misstappen kon worden gekwalificeerd, die tot de zelfdoding door de huisarts moest leiden. De commissie concludeerde dat de soms zeer forse kritiek op het handelen van de inspectie en het OM in 2013 vaak niet op z’n plaats is geweest.

Openheid om te kunnen leren en verbeteren

Zoals de inspectie van zorginstellingen bij een calamiteitenonderzoek verwacht, wil ze zelf ook zo veel mogelijk openheid bieden, om samen te kunnen leren van wat er goed en niet goed is gegaan en wat ze daarmee heeft gedaan. De casus Tuitjenhorn heeft onder meer geleid tot intensieve afstemming met het OM over de aanpak als bij een casus zowel bestuursrechtelijke als strafrechtelijke aspecten aan de orde zijn. Daarnaast weegt de inspectie nu nog diepgaander de onderbouwing en het moment waarop zij een maatregel oplegt. De inspectie heeft meer oog voor de mogelijke gevolgen van een inspectieonderzoek of een maatregel voor de betrokken zorgverlener. Daarbij gaat ze ook na of er voldoende nazorg is voor betrokkene, ook in het belang van goede en veilige zorg.