Onderzoek inspectie na fout fertiliteitslab UMCU

Het UMC Utrecht heeft de fout in het fertiliteitslaboratorium van eind 2016 goed onderzocht. Het ziekenhuis heeft de verbeteracties die hieruit voortkwamen, volgens plan uitgevoerd. Dat concludeert de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd in een onderzoeksrapport dat vandaag verschijnt.

Zaadcellen uit een eerdere behandeling konden terecht komen bij eicellen van een volgende patiënte. Dat kwam door een fout bij ICSI-behandelingen in het laboratorium.

Grote impact voor patiënten

Het incident vond plaats toen het UMCU onder verscherpt toezicht van de inspectie stond. De impact van dit incident voor patiënten was groot. Om deze redenen heeft de inspectie de gebeurtenissen rondom het incident ook zelf onderzocht.

Dat deed de inspectie door (on)aangekondigde bezoeken en gesprekken met betrokkenen, waaronder patiënten en medewerkers.

Leiderschap en cultuur

In het onderzoek van het UMCU naar het incident, kwam problematiek rondom leiderschap en cultuur als een van de oorzaken naar voren. Dit was ook een van de aandachtspunten tijdens het traject van verscherpt toezicht.

De inspectie ziet dat het UMCU de thema’s leiderschap en cultuur goed op het netvlies heeft. Hier heeft het ziekenhuis passend actie op ondernomen.

Het UMCU heeft een groot aantal verbetermaatregelen opgesteld na het incident. In haar onderzoek heeft de inspectie nadrukkelijk oog gehad voor de impact van zowel het incident als de verbetermaatregelen op de medewerkers.

Hoe nu verder?

De inspectie ziet dat het ziekenhuis de verbetermaatregelen met een groot gevoel voor urgentie heeft uitgevoerd. De inspectie blijft het UMCU verder volgen in haar toezicht.

Documenten
Rapport UMCU maart 2018