Openheid als voorwaarde voor betere zorg

In Nederland kunnen we vertrouwen op goede en veilige gezondheidszorg. Dat wil niet zeggen dat het altijd goed gaat. Bovendien ontstaan nieuwe risico’s als gevolg van toenemende complexiteit van medisch-specialistische zorg voor heel kwetsbare patiënten. Elke calamiteit is er een te veel. Het gaat om heel verdrietige gebeurtenissen in het leven van mensen. Voor patiënt, familie en zorgverleners. Openheid over calamiteiten is belangrijk voor alle betrokkenen. En een voorwaarde om goed onderzoek te kunnen doen en te leren, zodat de zorg verder kan worden verbeterd.  

Op 27 maart 2018 heeft het Ministerie van VWS op de website Rijksoverheid.nl een overzicht geplaatst van meldingen van (mogelijke) calamiteiten in ziekenhuizen tussen 1 januari 2016 en 9 oktober 2017. RTL-nieuws had hierom verzocht in het kader van de Wet Openbaarheid van Bestuur (WOB). Ziekenhuizen zijn verplicht deze (mogelijke) calamiteiten te melden bij de inspectie. Zorgaanbieders moeten calamiteiten en incidenten onderzoeken, zodat ze ervan leren en de zorg beter maken. We verwachten van ziekenhuizen en zorgverleners dat ze zich hiermee tot het uiterste inspannen om risico’s te beperken en te voorkomen dat hun patiënten schade oplopen. En dat ze er open over zijn als dat toch gebeurt, in de eerste plaats naar de betrokken patiënt en diens naasten.

Wat is een calamiteit? Een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van een cliënt of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid.

Meer calamiteitenmeldingen

De inspectie heeft in 2016 en 2017 meer calamiteitenmeldingen ontvangen dan de jaren ervoor. Dat blijkt uit het rapport ‘In openheid leren van meldingen’, dat de inspectie op 25 januari 2018 heeft gepubliceerd. Ook spreken zorgaanbieders na een calamiteit steeds vaker in openheid met de betrokken patiënt, zijn naasten of nabestaanden over wat er is gebeurd. Zorgaanbieders leren calamiteiten beter herkennen en melden eerder, ook als  ze niet zeker weten dat het een calamiteit betreft. Doordat zorgaanbieders meer melden, onderzoeken ze meer en wordt de kans kleiner dat de ongewenste situatie nog eens voorkomt.

Alleen in een open en veilig werkklimaat durven zorgverleners elkaar aan te spreken, zich kwetsbaar op te stellen, hun zorgen te delen en te melden als iets niet goed is of lijkt te zijn gegaan. Dan kan er echt worden geleerd. Daarom vindt de inspectie het noodzakelijk dat alle betrokkenen zich inzetten voor openheid over wat goed en niet goed gaat in de zorg. Openheid is dus nooit bedoeld als een straf voor de zorgverlener of de zorginstelling.  

Ingrijpen waar nodig

Incidenten en calamiteiten zijn zelden verwijtbaar. Echter, als risico’s niet adequaat worden aangepakt en er dus niet wordt geleerd, neemt de inspectie maatregelen. Hoe de inspectie ingrijpt, kan per situatie verschillen. Vrijwel altijd maakt de inspectie een maatregel openbaar via de website www.igj.nl. Ook toetst de inspectie of de instelling goed onderzoek doet naar elke calamiteit en verbetermaatregelen uitvoert. In onaangekondigde inspectiebezoeken gaat de inspectie na of deze maatregelen echt leiden tot betere en veiligere zorg.

Continu verbeteren is de norm

Niemand wil dat mensen gezondheidsschade oplopen, of zelfs komen te overlijden, als gevolg van een calamiteit in de zorg. Dat zijn heel verdrietige gebeurtenissen. Elke casus moet terdege worden onderzocht, zodat er van wordt geleerd. Vanzelfsprekend kan er ook veel worden geleerd van alles wat goed gaat in de zorg.

Continu verbeteren is de norm. Daar ziet de inspectie scherp op toe. Openheid is noodzakelijk. Want patiënten mogen vertrouwen op goede en veilige zorg.

Meer lezen

IGJ i.o., 'In openheid leren van meldingen’ | 25 januari 2018

NIVEL en EMGO+ instituut, Monitor Zorggerelateerde Schade | 28 november 2017

IGJ i.o., Calamiteiten melden aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg | 13-12-2016

Rijksoverheid, Besluit Wob-verzoek over calamiteiten in Nederlandse ziekenhuizen