Instelling handelde onvoldoende ten aanzien van risico’s op suïcide van jeugdige

De Inspectie Jeugdzorg en de Inspectie voor de Gezondheidszorg* onderzochten een calamiteit waarbij een jeugdige suïcide pleegde in een gesloten instelling. De inspecties concluderen dat de instelling onvoldoende adequaat heeft gehandeld.

In februari 2017 ontvingen de inspecties een melding van een suïcide van een jeugdige binnen een gesloten afdeling van Pluryn, De Hoenderloo Groep (DHG).

Het onderzoek van de inspecties richtte zich op de kwaliteit van de hulpverlening vanaf het moment van plaatsing bij DHG (januari 2017) tot aan het overlijden van de jeugdige (februari 2017). Het handelen van de instelling is beoordeeld op basis van de Module suïcide preventie.

Oordeel

De inspecties concluderen dat DHG onvoldoende heeft gehandeld ten aanzien van de risico’s op suïcide van de jeugdige.

Hoewel de aanwezigheid van een signaleringsplan, het verrichten van een veiligheidsinschatting en het zorg dragen voor continuïteit van de zorg grotendeels aan de verwachtingen voldoet, zijn het teveel andere verwachtingen die als onvoldoende zijn beoordeeld. Dit geldt voor: het suïcide (preventie) beleid en de bij- en nascholing van professionals; de evaluatie van de suïcide en de suïcidepogingen; het handelen ten aanzien van het actuele behandelplan, het zorg dragen voor een volledig dossier en de invulling van het hoofdbehandelaarschap; het handelen op het gebied van samenwerking.

Vervolg

Op grond van de conclusies hebben de inspecties verbeteringen geformuleerd voor DHG. Deze betreffen onder meer het invoeren van een nieuw beleid en het zorgen voor passende scholing van medewerkers. Verder het zo spoedig mogelijk vaststellen van een behandelplan en het regelmatig inbouwen van evaluatiemomenten.

De inspecties verwachten dat DHG na zes maanden door middel van een interne audit toetst of de verbeteringen zijn doorgevoerd. Afhankelijk van de kwaliteit en de uitkomsten van deze audit kunnen de inspecties de realisatie van de verbeteringen (onverwacht) toetsen in de praktijk.

* Sinds 1 oktober 2017 vormen deze inspecties de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd in oprichting.

Documenten

Hoort bij