Zorg en ondersteuning aan gezin kende onvoldoende samenhang

De Inspectie Jeugdzorg en Inspectie voor de Gezondheidszorg onderzochten een calamiteit in Hoorn waarbij een moeder en kind zijn overleden. De inspecties concluderen dat de zorg en ondersteuning aan het gezin onvoldoende samenhang kende; betrokken organisaties hebben te weinig samen gewerkt.

In mei 2016 ontvingen de inspecties een melding van een calamiteit waarbij een moeder en een kind overleden als gevolg van zelfdoding. De moeder en vader van het kind waren al geruime tijd bekend bij diverse hulpverlenende instanties. De inspecties hebben het handelen van de betrokken organisaties voorafgaand aan de calamiteit onderzocht. Dit is gedaan in afstemming met de (gemeentelijke) Wmo-toezichthouder. De Wmo-toezichthouder heeft ook onderzoek gedaan en een rapport opgesteld.

Oordeel

De inspecties oordelen dat de betrokken organisaties de hulp en ondersteuning aan het gezin onvoldoende in samenhang hebben geboden, waardoor de veiligheid en ontwikkeling van het kind buiten beeld zijn geraakt.

Bij het begin van de hulpverlening hebben professionals zich een beeld van de problematiek gevormd dat naderhand niet meer is bijgesteld en evenmin in een interculturele context geplaatst. Er was onvoldoende samenwerking tussen de betrokken organisaties en signalen werden niet gedeeld.

Vervolg

De inspecties achten de volgende verbeteringen noodzakelijk voor alle betrokken organisaties:

  • Verbeteren van de samenwerking en een compleet beeld vormen van gezinsproblematiek;
  • Voorkomen dan wel opheffen van tunnelvisie;
  • Aandacht voor interculturele hulpverlening als onderdeel van professioneel handelen.

De inspecties verwachten van de gemeente Hoorn in samenspraak met de betrokken organisaties binnen drie maanden een uitgewerkt plan waarin de bovenstaande drie verbeterpunten nader zijn geconcretiseerd.

Daarnaast verwachten de inspecties van Veilig Thuis binnen zes weken een verbeterplan op een aantal specifieke punten. Dit plan zal door de inspecties worden beoordeeld, terwijl de implementatie zal worden gevolgd via het reguliere toezicht. Inmiddels zijn de betrokken instellingen gestart met de uitwerking van de verbeterpunten.

Documenten

Casusonderzoek naar aanleiding van een calamiteit in Hoorn

Hoort bij