Onderzoek naar aanleiding van een calamiteit in Gelderland

De Inspectie Jeugdzorg en de Inspectie voor de Gezondheidszorg hebben onderzoek gedaan na een melding van een suïcide van een kind binnen een gesloten instelling, begin juni 2016. De inspecties oordelen dat Pluryn, De Hoenderloo Groep aan de verwachtingen voldoet ten aanzien van signalering en behandeling van het kind. Het suïcide (preventie)beleid was onvoldoende. Over Leger des Heils Jeugdbescherming en Reclassering zijn de inspecties kritisch; er was geen analyse over het leven van het kind en er was geen risico-inschatting bij grote veranderingen.

De inspecties concluderen dat de samenwerking tussen de instelling en de voogd van Leger des Heils Jeugdbescherming en Reclassering zorgvuldig was. Het suïcide (preventie)beleid van De Hoenderloo Groep bestond uit een verwijzing naar de Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag. Deze landelijke richtlijn was weliswaar bekend bij een groot deel van de behandelaars, maar de uitvoerend medewerkers kenden deze landelijke richtlijn niet. Ondanks het gebrek aan beleid, vinden de inspecties dat de medewerkers correct en passend hebben gehandeld rond de risico’s op zelfdoding van het kind. Er zijn steeds keuzes gemaakt die gericht waren op het belang van het kind. 

Onderzoek

De inspecties hebben zelf onderzoek gedaan, dit doen zij altijd als het een kind in een instelling voor gesloten jeugdhulp is overleden (Leidraad melden van calamiteiten van de Commissie Meldingen Jeugd).

Het onderzoek van de inspecties richtte zich op de kwaliteit van de hulpverlening in de periode april 2016 tot begin juni 2016. Het kind stond vanaf begin 2015 onder toezicht van Leger des Heils Jeugdbescherming en Reclassering. Het onderzoek is gedaan aan de hand van de ‘module suïcide preventie’. Dit is gebaseerd op de Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag. Daarnaast beoordeelden de inspecties een aantal verwachtingen ten aanzien van de uitvoering van de voogdijmaatregel.

Verbeterpunten

De inspecties verwachten dat De Hoenderloo Groep passend beleid maakt ter voorkoming van zelfdoding. Medewerkers moeten passende scholing hierin krijgen. Ook moet bij de evaluatie van een calamiteit voortaan alle hulpverleners rond een cliënt betrokken worden.

Het Leger des Heils Jeugdbescherming en Reclassering moet bij kinderen die langere tijd onder voogdij vallen, een analyse maken op basis van een helikopterview over het leven van het kind. Ook moet bij grote veranderingen in het leven van het kind een risico-inschatting worden gemaakt.

Vervolg

De inspecties verwachten dat beide instellingen na zes maanden met een interne audit toetsen of de benodigde verbeteringen zijn doorgevoerd. Afhankelijk van de kwaliteit en de uitkomsten van deze audit kunnen de inspecties de realisatie van de verbeteringen (onverwacht) toetsen in de praktijk.

Casusonderzoek Gelderland naar aanleiding van de suicide van een kind