In openheid leren van meldingen

Op 16 november maakt de Inspectie voor de Gezondheidszorg een overzicht openbaar van het aantal meldingen die de inspectie heeft gekregen in 2015 en de eerste helft van 2016. Dit zijn de meldingen van de sector die medisch specialistische zorg biedt, zoals ziekenhuizen, particuliere klinieken, abortusklinieken en revalidatiezorg. Daarnaast maakt de inspectie openbaar hoeveel bestuurlijke boetes zij heeft opgelegd in 2015 en eerste helft van 2016. Het is de eerste keer dat de inspectie een overzicht in deze vorm openbaar maakt.

Meldingen

Jaarlijks ontvangt de inspectie ongeveer 10.000 meldingen. Deze meldingen komen van burgers, zorgaanbieders, fabrikanten en andere instanties. Voor de inspectie zijn meldingen een belangrijke bron voor het toezicht. Meldingen kunnen een signaal zijn dat er ergens een risico is voor onveilige zorg. Maar meldingen zijn vooral belangrijk als hulpmiddel voor zorgverleners om te kunnen leren. Want goede zorg geven betekent niet dat er geen fouten worden gemaakt. Goede zorg betekent wel: leren van incidenten om herhaling te voorkomen. Eén van de belangrijkste taken van de inspectie is hierop toezicht houden. Erop toezien dat zorginstellingen willen leren en op een goede manier blijven leren.

Voor de inspectie is het betrekken van de patiënt en familie bij een onderzoek van een ziekenhuis een belangrijk aandachtpunt. Zo worden alle kanten van een incident belicht. Hier kan het ziekenhuis het meest van leren. De inspectie ziet dat dit steeds vaker gebeurt.

Openbaarmaking

De nieuwe Gezondheidswet, die binnenkort in werking treedt, leidt er toe dat straks ook verdere gegevens over calamiteiten openbaar worden met behoud van de privacy van patiënten en hulpverleners en inachtneming van het beroepsgeheim. De inspectie kan de gegevens begrijpelijk en makkelijker vindbaar presenteren voor patiënten, cliënten, familie, en zorgmedewerkers.

Hoe gaat de IGZ om met meldingen en leren van calamiteiten?

In deze video vertelt inspecteur-generaal Ronnie van Diemen over hoe de IGZ omgaat met meldingen door burgers en professionals.

VOICE-OVER: Elke dag wordt voor veel mensen gezorgd.
Door artsen, wijkverpleegkundigen, tandartsen door zorgmedewerkers in huizen voor mensen met een verstandelijke beperking in verpleeghuizen, ziekenhuizen en behandelcentra voor de geestelijke gezondheidszorg.

(Een animatie.)

Dat gaat meestal goed. Helaas gaat er soms ook wel 's iets mis.
Als er iets ernstigs misgaat moet de zorgverlener of zorginstelling dit melden bij de Inspectie.
Dat zijn ze verplicht als de patiënt er ernstig letsel aan overhoudt of onverhoopt zelfs overlijdt.
Of als een zorgmedewerker geweld heeft gebruikt tegen een cliënt.
Maar ook als een medewerker is ontslagen omdat hij of zij onveilige situaties veroorzaakte.
De Inspectie krijgt ook klachten binnen van burgers.
Deze krijgt ze via het Landelijk Meldpunt Zorg.
Als het Landelijk Meldpunt Zorg denkt dat een klacht een reden kan zijn voor een onderzoek stuurt het deze door naar ons.
Een klacht is vaak een belangrijk signaal voor ons.
We nemen deze mee als we op inspectiebezoek gaan.
In totaal krijgt de Inspectie jaarlijks ongeveer 10.000 meldingen.
Deze meldingen komen van burgers, zorgaanbieders fabrikanten en andere instanties en gaan over de hele gezondheidszorg in Nederland.
Bij acuut gevaar grijpen we direct in.
We gaan dan naar de instelling en doen onderzoek.
In de meeste gevallen vraagt de Inspectie de zorgaanbieder zelf het incident te onderzoeken.
Hoe heeft dit kunnen gebeuren en hoe kan dit in de toekomst worden voorkomen?
De zorgaanbieder is namelijk zelf verantwoordelijk voor de kwaliteit van zorg.
De Inspectie beoordeelt het onderzoeksrapport.
Zijn de juiste maatregelen genomen, die de kans verkleinen dat zoiets in de toekomst nog eens gebeurt?
Is de patiënt of zijn familie betrokken bij het onderzoek?
Als we tevreden zijn over het onderzoek, sluiten we de melding af.
De inspecteur zal tijdens een volgend inspectiebezoek kijken of de getroffen maatregelen goed zijn ingevoerd.
In sommige gevallen vindt de Inspectie het onderzoek niet goed genoeg.
We stellen dan aanvullende vragen.
Lukt het de instelling niet een incident behoorlijk te onderzoeken en wordt er dus onvoldoende geleerd dan kan de Inspectie een maatregel opleggen, bijvoorbeeld verscherpt toezicht.
Het komt ook voor dat er wél wordt geleerd maar dat het incident zo ernstig is dat de Inspectie óók een maatregel oplegt.
Geen enkele melding is hetzelfde, ook al lijken ze soms wel erg op elkaar.
Een voorbeeld: twee patiënten liepen ernstige verwondingen op omdat de maagsonde niet juist was ingebracht.
De Inspectie vroeg ziekenhuis A zelf onderzoek te doen.
Bij ziekenhuis B ging de Inspectie naar het ziekenhuis toe om zelf te kijken. Hoe kan dat?
Omdat de omstandigheden niet hetzelfde waren.
Het inbrengen van een maagsonde moest voortaan op een andere manier.
Verpleegkundigen van ziekenhuis A waren nog bezig de nieuwe manier aan te leren.
Ziekenhuis B had alle verpleegkundigen hiervoor al opgeleid.
Door de verschillende omstandigheden kiest de Inspectie voor verschillende verbetermaatregelen bij een vergelijkbaar incident.
Ziekenhuis A moest van de Inspectie een plan maken hoe ze zo snel mogelijk iedereen gaan opleiden.
In ziekenhuis B gingen we zelf kijken.
We vonden het hier vreemd dat iedereen wist hoe het moest en het toch misging.
De Inspectie kijkt dus vooral of en hoe medewerkers leren van een incident.
Sommige patiënten en cliënten vinden dat een lastige boodschap.
Maar zorgen voor mensen is en blijft mensenwerk.
Zorgverleners doen er alles aan om de best mogelijke zorg te geven.
Daar vertrouwt de Inspectie op.
Als er toch iets misgaat, kijkt de Inspectie naar de omstandigheden en beoordelen we of de zorgaanbieder ervan leert.
Want door te blijven leren, wordt de kwaliteit van onze zorg steeds beter.
Daar werken de zorgsector én de Inspectie elke dag aan.

Zie ook